'도수치료' 받고 실손보험금 타기 어려워진다…5세대 실손보험 바뀌는 점

금융당국, '실손보험 개편방안' 발표
'중증 비급여'는 부담한도 500만원 신설
"'나이롱 환자' 보험사기 우려 적을 것"
급여 항목에선 입원환자도 중증 인정

정부가 입원 치료도 중증으로 간주하고 실손의료보험 자기부담률 20%를 적용한다. 과도한 보험금 지급 원흉으로 지적돼 온 '비급여' 항목은 '중증'(특약1)과 '비중증'(특약2)으로 나눠 관리한다. 특히 비중증 비급여의 경우 보상한도를 현 4세대 보험의 연 5000만원에서 연 1000만원으로 떨어뜨린다. 연 500만원 중증 비급여(특약1) 자기부담 한도도 신설했다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 '실손보험 개편방안'을 발표하고 서울 종로구 정부서울청사에서 관련 브리핑을 열었다.

지난 1월 정책토론회 발표회 때보다 중증 보장 범위를 넓혔다. 급여(보편적) 의료비와 중증 환자 중심으로 보상 체계를 강화하는 것이 특징이다. 비급여에 줄줄 새는 보험금을 막고 꼭 필요한 중증 환자 중심으로 보험금을 지급하도록 정비한다는 의미다.

우선 급여를 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 입원은 지원을 강화하고 통원은 최소화한다. 입원일 경우 중증으로 간주하고 자기부담률을 일괄 20%로 적용해 보장을 강화한다.

주목할 점은 비급여에서 '중증'(특약1)과 '비중증'(특약2)으로 특약 부문을 나눠 소비자에게 보장 범위를 선택할 수 있도록 한 것이다.

특약1은 대부분 상급종합·종합병원을 찾는 중증 환자일 것으로 판단하고 연간 자기부담 한도 500만원 구간을 신설했다. 아프지도 않은데 보험금을 타가려 하는 '나이롱 환자'의 도덕적 해이는 크지 않을 것으로 당국은 내다봤다.

고영호 금융위 보험과장은 "보건의료계 인사들도 중증 환자들의 (보험금 수령을 노린) 도덕적 해이에 대해 큰 걱정을 하지 않았다"며 "500만원으로 한도를 설정한 것은 건강보험공단 본인부담 제한 규정도 고려한 결정"이라고 말했다.

이권홍 금감원 보험계리상품감독국장은 "특약1에 속하는 환자 대부분 대학병원에 입원해 수술하는 중증 환자일 가능성이 크다"며 "나이롱 환자를 포착한 병원 측에서 다른 요양 병원을 알아봐 줄 테니 나가라고 할 것으로 보이고, 보험사기 우려는 크지 않을 것"이라고 했다.

실손보험 비급여 관련 현행 4세대와 신규 실손 비교. '비중증' 비급여 구간인 특약2의 경우 4세대보다 보상 범위가 크게 줄어든다. 금융위·금감원 제공

비중증 비급여(특약2)는 보장한도와 범위를 축소하고 자기부담을 상향한다.

도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사제 등 오남용 우려가 큰 비급여 진료를 건강보험이 적용되는 관리급여로 전환하고, 관리급여의 환자 본인부담금 비율을 최고 95%까지 올린다.

금융당국에 따르면 4세대 보험 보상한도는 연 5000만원이지만 특약2(비중증 비급여)는 1000만원으로 5분의 1로 떨어진다. 4세대 보상 체계에선 입원 한도를 두지 않지만 5세대 특약2에서는 병·의원 입원 회당 300만원으로 제한한다.

무엇보다 보험료 미지급 범위가 크게 넓어진다. 4세대 보험에서는 미용·성형만 해당했는데 5세대 특약2에서는 도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사제 등 '미등재' 신의료기술 관련 보험금 지급은 어려워진다.

현행 4세대 실손보험 체계에서 운영하는 비급여 할인·할증제도는 신규(5세대) 상품에서도 동일하게 적용한다. 비중증 비급여(특약2)에 한해 할인·할증 제도를 적용한다. 과다 이용 가능성 및 보험료 부담 형평성을 위해서다.

비급여 할인·할증 제도는 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만원 이상인 가입자(약 1%)의 보험료를 할증(100~300%)하는 제도다. 해당 할증액으로 비급여 수령보험금이 0원인 가입자(약 60% 이상)의 보험료를 깎아주는 효과가 있다.

고 과장은 "보편적 의료비와 중증 치료 중심으로 적정 보상하는 것이 개편의 핵심"이라며 "필수의료 강화 등 의료 체계 정상화를 지원할 것"이라고 했다.

이어 "보험사 몇 곳을 대상으로 개편 방안을 적용해보니 30~50%가량 보험료가 낮아지는 것으로 나타났다"며 "개편을 통해 국민 부담을 완화하고 공정성을 높일 것"이라고 강조했다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr