[딱 필요한 금융정보]세상에서 가장 완벽한 실손보험 활용법

[아시아경제 오현길 기자, 박지환 기자] 보험이란 단어가 들어가는 것들 중에 가장 많이 들어본 것을 꼽으라면 누구나 먼저 건강보험을 말할 것이다. 그런데 이 건강보험에 버금갈 정도로 유명한 보험상품이 또 있다. 그것은 바로 지난해 상반기 기준 3400만명의 가입자를 보유한 실손의료보험이다.

그런데 주변을 보면 이런 이야기를 쉽게 들을 수 있다. 실손보험을 가입했는데 "보험금 청구를 어떻게 하는지 잘 모르겠다", "나는 매달 보험료는 내지만 정작 보험금은 한번도 타본적 없다" 등의 말이다. 마땅히 받아야 하는 보험금을 제대로 못 받는 계약자들이 수두룩 한 것이다.

왜 그럴까. 가장 큰 이유는 탈 수 있는 보험금이 소액이라서다. 지난해 7월 보험연구원이 코리아리서치에 의뢰해 전국 20세 이상 성인 남녀 2440명을 대상으로 조사한 결과를 보면 전체의 15% 정도가 '진료를 받고도 보험금을 청구하지 않았다'고 답변했다. 이 중 90% 이상은 '금액이 소액이기 때문'이라고 답했다.

실손보험은 계약자가 실제로 발생한 손해에 대해 가입 금액 내에서 보상해준다. 계약자가 지출한 급여항목의 환자 본인부담금 부분과 비급여항목의 환자본인부담금을 합친 항목 중에서 자기부담금을 제외한 후 보장한다. 여기서 급여 항목은 국민건강보험 혜택이 적용되는 병원비를, 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아 환자가 직접 부담해야 하는 병원비를 뜻한다.

실손보험은 항목별로 보장 받을 수 있는 보상 범위와 연간 한도금액이 정해져 있다. 보장 받을 수 있는 부분은 크게 상해, 질병, 비급여 3개 항목으로 구분된다. 여기서 상해와 질병은 각각 입원의료비와 외료의료비, 약제의료비로 나뉜다. 비급여 항목은 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI촬영비, 초음파 등이 해당된다. 비급여 중 도수치료·주사제·MRI 담보를 선택하면 추가 보장도 받을 수 있다. 선택형 기준으로 입원의료비는 5000만원 한도로 급여 본인부담금과 비급여를 합산해 80%를 보상해준다.

특히 치과나 한의원 등에서 지출한 진료비에 대해 실손보험으로 보험금을 탈 수 있는지 궁금해 하는 사람들이 많다. 결론적으로 말하면 표준화 실손보험인 2009년 10월 이후 가입한 사람은 일부 항목에 대해 보장 받을 수 있다. 단 모든 금액이 보장 되는 것이 아니고, 건강보험의 보장을 받는 급여항목에 대해서만 자기부담금을 제외하고 가능하다.

또 실손보험을 2개 이상 가입한 사람들도 있는데 이때는 보험금을 탈 때 중복비례보상이 된다는 점을 알아둬야 한다. 이 제도를 통해 2곳의 보험사에서 비례보상원칙에 근거해 보험금을 각각 나눠서 지급한다.

만약 17만원의 보험금을 탈 수 있는 계약자가 2곳의 보험사에서 실손보험에 가입돼 있다고 가정해보자. 자신이 가입한 개인실손보험과 회사에서 한꺼번에 가입해준 단체실손보험에 중복 가입돼 있다면 개인실손보험에서 10만원, 단체실손보험에서 7만원 비례보상을 해주는 식이다.

이런 경우 혹자는 단체실손이 있으니 개인실손보험을 해지 해도 되는 것 아니냐고 묻는다. 결론부터 말하면 단체실손이 가입돼 있더라도 개인실손보험을 해지해선 안 된다. 단체실손보험은 개인실손보험에 비해 보장 조건이 확 떨어진다. 보통 통원이 아닌 입원에 대한 보장에 집중된 경우가 많고, 같은 보장 내용이라도 보장 금액이 3배이상 차이가 나기도 한다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr
박지환 기자 pjhyj@asiae.co.kr