내년 실손보험료 책정 앞두고 '문재인 케어' 공방…왜?

상반기 비급여 청구 2조6500억…2017년 33%↑

백내장·도수치료 등 비급여 과잉 "文케어 풍선효과"

건보 "보험사 지급보험금 최대 24.1% 감소"

공·사보험 정책협의체, 실손보험 책정 논의

[이미지출처=연합뉴스]

[아시아경제 오현길 기자] 정부가 내년도 실손의료보험 보험료 책정을 위한 논의에 착수하자 실손보험 손해율 인상 원인을 두고 건강보험공단과 보험업계 사이에 열띤 공방이 오가고 있다.

'문재인 케어'로 알려진 건강보험 보장성 강화 정책으로 인한 풍선효과로 실손보험 손해율이 오르고 있다는 보험업계의 주장에 건강보험공단이 둘 사이에 직접적인 상관관계가 없다며 직접 반박을 내놨다.

서로 간의 주장만 오가는 가운데 정작 비급여 진료가 늘고 있는 문제를 해결할 시기를 놓치고 있다는 지적도 나온다.

13일 보험업계에 따르면 올 상반기 실손보험 위험손해율은 129.1%로 지난해 같은 기간보다 7.9% 증가했다. 2016년 131.3% 이후 최고치를 기록중이다.

위험손해율이 100%를 초과할 경우 그만큼 보험사들이 손실을 보고 있다는 의미로, 실적 악화까지 겹친 일부 중소형 보험사는 최근 실손보험 판매를 중단하기도 했다.

2017년 신(新)실손보험 도입으로 본인부담금을 높였지만 최근 본인부담금은 물론 비급여 청구금액도 크게 증가하고 있다. 상반기 본인부담금과 비급여 청구금액은 1조4500억원, 2조6500억원으로, 2017년 상반기에 비해 각각 35.5%, 33.1% 증가했다.

보험업계는 '비급여의 급여화'를 추진한 문재인 케어로 인한 풍선효과 때문이라고 해석하고 있다.

비급여 진료항목이 급여 항목으로 전환되면서 병·의원들이 수익을 확충하기 위해 또 다른 비급여 항목을 추가하는 진료가 성행하고 있다는 것. 올해 손해액이 5000억원에 달할 것으로 추정되는 백내장 수술이나 도수치료가 대표적인 사례다.

보험사들이 비급여에 대한 가격과 의료량에 대한 적정성을 판단할 수 있는 체계가 마련돼 있지 않아 오·남용진료가 발생하고 있다는 주장도 나온다.

이에 건보공단은 "건강보험 강화정책(문재인 케어)에 따른 실손보험금 감소효과 6.15%가 2019년도 실손보험료에 반영됐다"며 "보장성 강화가 모두 이행되면 '풍선 효과'를 고려하더라도 보험사의 지급보험금은 7.3∼24.1% 감소가 예상된다"고 반박했다.

그러면서 "실손보험은 작년 4월 이전까지 다른 보험도 함께 패키지로 판매됐기 때문에 정확한 실손보험 보험료 수준 파악이 어렵고 패키지 상품의 손해율은 공개되지 않고 있다"며 "보험사는 실손보험 손해율뿐만 아니라 패키지 상품의 손해율도 공개해 실제로 손해를 보는지 정확히 밝힐 필요가 있다"고 보험사가 보험료 인상을 위해 꼼수를 부리고 있다고 꼬집었다.

이어 "법적 근거를 기반으로 한 '공사보험 연계법' 제정으로 지속 가능한 건강보험과 실손보험의 연계관리가 절실히 필요하다"고 덧붙였다.

공사보험 연계법이란 보건복지부가 관장하는 공·사보험연계심의위원회를 통해 건강보험과 함께 실손보험 관리를 강화한다는 내용으로, 공·사보험 보장범위 조정, 손해율 산정방법에 대한 권고 등을 담고 있다.

그러나 금융당국과 함께 '옥상옥'으로 전락할 수 있을 뿐더러 실손보험에 대한 감독만 강화하는 것은 잘못된 처방이라고 보험업계는 반대하고 있다.

반면 보험업계에서는 일부 의료기관의 비급여 의료 과잉진료 등에 대한 관리 강화와 진료를 많이 받으면 보험료 더 내는 차등제 도입을 대안으로 제시하고 있다. 하지만 이 역시도 의료비 부담을 줄이려는 실손보험 가입 목적에 어긋난다는 지적이다.

한편 정부는 지난 9월 한국개발연구원(KDI)에 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험 판매 보험사 반사이익이 어느 정도인지 파악하기 위한 연구 용역을 의뢰했다. 그 결과를 가지고 보건복지부, 금융위원회 등은 공·사보험 정책협의체를 꾸려 내년도 실손보험 보험료 책정 문제에 대해 논의한다. 보험사들이 연초 실손보험 보험요율을 조정하기 위해 내달 초까지 정부 방침이 나올 것으로 보인다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr