중증수술·마취 등 3000개 의료행위 수가 올린다(상보)

의료개혁특위, 개혁 1차 실행방안 의결
중증·응급·분만 등 6대 분야 보상 강화
필수의료 강화 위한 4대 공공정책수가 확립

원가보다 적게 책정돼 진료를 할수록 손해가 나던 중증·응급수술, 마취 등 3000여개 항목의 건강보험 수가가 높아진다. 응급·소아·분만 등의 의료 행위에 대한 보상을 강화하고, 응급진료·대기 등 24시간 진료에 대한 건강보험 보상도 신설한다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 30일 제6차 회의를 열고 이런 내용이 담긴 '의료개혁 제1차 실행방안'을 심의·의결했다.

노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 30일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 의료개혁특별위원회 회의에 참석해 발언하고 있다. 사진=조용준 기자 jun21@

수가구조 불균형 개선

특위는 우선 전체 건강보험 수가 약 9800개를 분석해 오랜 기간 문제가 돼온 수가 구조의 불균형을 개선한다는 방침이다. 현재 종합병원 이상의 청구건 가운데 원가보다 적게 보상된 수가는 약 3000여개로 추정된다.

특위는 우선 상급종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술 약 800개와 수술에 필요한 마취 수가를 올해 하반기부터 인상하기로 했다. 연간 5000억원 이상을 투입해 내년 상반기 내 종합병원급까지 1000여개 중증 수술과 마취 행위에 대해 수가를 올린다.

이들 수가를 원가 수준으로 올리면 수술·처치의 전체 평균 수가는 원가의 95%까지 오른다는 게 특위의 설명이다. 여기에 일반병상 축소 등 구조 전환 사업에 참여한 상급종합병원은 추가로 중증 수술과 마취 수가를 올려준다. 적게 보상된 분야와 많이 보상된 분야의 수가 조정 방안을 마련하고, 2027년까지 이행할 계획이다.

특위는 또 건강보험심의위원회의 의료비용분석위원회를 활성화함으로써 주기적으로 수가 조정체계를 확립한다. 이를 기반으로 과소·과잉 보상 방지를 위해 수가의 수시 조정 체계를 마련하고, 상대가치 개편 주기를 기존 4~7년에서 2년 이내로 단축한다.

수가의 결정구조도 개편한다. 현재 환산지수는 의원·병원 등 기관별로 계약하고, 상대가치는 행위 유형별로 일괄 조정하고 있다. 이 때문에 병원보다 의원의 환산지수가 높은 '역전 현상' 등 불균형이 문제로 지적됐다. 특위는 내년까지 개편 방안을 마련하고, 불균형이 해소되면 향후 환산지수와 상대가치를 완전히 연계하는 방안을 추진하기로 했다.

응급·분만 등 6대 분야 보상 강화

이와 함께 특위는 ▲중증 ▲고난도 필수의료 ▲응급 ▲야간·휴일 ▲소아·분만 ▲취약지 등 6대 우선 투자 분야를 정해 보상을 강화한다. 또 현행 행위별 수가에 충분히 반영되지 않은 난도·위험도, 숙련도, 응급진료 대기, 지역 등 4대 요소를 반영해 공공정책수가를 만든다.

특히 연내 24시간 진료에 대한 건강보험 보상을 신설하고, 상급종합병원 구조 전환 사업에 우선 적용하기로 했다.

공공정책수가의 체계적 운영을 위해선 건강보험정책심의위원회 내엔 공공정책수가 운영위원회를 설치한다. 상급종합병원이면 무조건 최고의 가산율을 적용하는 획일적인 종별 가산 제도는 성과에 바탕을 둔 보상 체제로 바꾼다. 약 2조원의 성과 보상 재원을 확보해 각 의료기관에 보상금을 지원할 예정이다.

'과잉 진료' 부추기던 실손보험 역할 재정립

비급여 과잉 진료를 야기하는 실손보험에 대한 관리를 강화한다. 경증·비응급 환자의 잦은 상급종합병원, 응급실 이용 등 부작용을 해소하려는 것이다.

특위는 과잉 진료 방지를 위해 신규 실손보험 상품의 본인 부담을 강화하거나 비급여 보장 범위·수준을 합리화하는 방안을 검토한다. 또 보험 제도의 중요 사항을 결정할 때 보건복지부와 금융위원회의 사전 협의를 제도화해 협업 체계를 강화하는 방안을 추진한다. 이와 함께 실손보험의 비급여 기준·가격 설정 구조에 의료기관을 참여시키고 심사 체계를 구축하는 등 진료량·수준을 관리하는 방안도 모색하기로 했다.

특위는 이 밖에도 미용 시술 등에 대해서는 분류 기준을 마련해 의사가 수행하는 미용 의료와 그렇지 않은 미용 서비스를 명확히 구분하고 그 기준에 따라 미용 시장에 대한 관리체계를 만들기로 했다.

복지부 관계자는 "안전성 확보가 가능한 경미한 미용 목적 행위는 일정 자격요건을 갖출 경우 시술을 허용해 국민의 미용 서비스 접근성을 높이는 방안을 검토할 계획"이라며 "다만, 미용 행위 분류와 자격 기준 마련은 다양한 쟁점이 존재할 수 있으므로 의료계를 포함한 각계 의견수렴을 거쳐 향후 특위에서 논의할 예정"이라고 말했다.

조인경 기자 ikjo@asiae.co.kr