"카톡으로도 보험료 독촉 가능…계약자 꼼꼼히 살펴야"

금감원, 1분기 주요 민원·분쟁사례 공개

#A보험사는 실손보험 가입자 B씨에게 카카오톡 전자문서로 보험료 미납에 대한 납입최고(독촉) 후 보험계약을 해지했다. B씨는 보험회사가 보낸 납입최고 전자문서를 보지 못했다며 보험회사가 이를 근거로 보험계약을 해지한 것은 부당하다고 주장했다. 하지만 해당 상품의 약관은 가입자가 보험료 납입을 연체하는 경우 보험사는 일정 기간을 정해 전자문서 등으로 독촉을 할 수 있도록 정하고 있다. 이에 금감원은 B씨의 주장을 받아들이기 어렵다고 판단했다.

금융감독원은 25일 '2025년 1분기 주요 민원·분쟁사례를 공개했다. 금감원은 보험상품에 따라 등기우편이 아닌 전자문서(카카오톡 등)로 보험료 독촉을 할 수 있으며 이후에도 보험료 미납시 보험계약이 해지될 수 있다고 주의해야 한다고 밝혔다.

금감원은 보험가입 당시 한국표준질병·사인분류(KCD)를 따르기로 한 경우 KCD 개정으로 질병의 분류기준이 변경돼도 보장받을 수 있다고 설명했다.

2009년 암치료 특약에 가입한 C씨는 최근 요로상피성유두종으로 진단받은 후 본인의 보험사에 경계성종양 관련 보험금을 청구했다. 하지만 해당 보험사는 현행(8차) 한국표준질병·KCD상 해당질병은 양성신생물(암이 아닌 종양)에 해당한다며 보험금을 지급하지 않았다.

이에 C씨는 보험계약 체결시점의 KCD를 기준으로 보험금지급여부를 결정해야 한다고 금감원에 민원을 제기했다. 금감원은 보험 가입 당시인 2009년 KCD(제5차)에 따르면 요로상피성유두종은 경계성종양에 해당된다고 봤다. 이에 해당 특약은 KCD 중 경계성종양을 보험금 지급 대상 질병으로 규정하고, 판단 시점 등에 대한 별도 조항을 언급하지 않으므로 진단 시점에 해당 질병이 양성신생물로 분류되더라도 보험회사는 가입 당시 기준에 따라 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단했다.

다만 일부 보험은 진단 시점의 KCD 기준으로 보험보장 여부를 결정하는 경우도 있으니 가입한 약관을 잘 확인해야 한다고 당부했다.

또한 금감원은 연금보험 등 보험기간이 구분된 보험상품의 경우 각 보험기간별 보장 대상 여부에 따라 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 밝혔다.

연금보험에 부가된 암진단 특약에 가입한 D 씨는 최근 다발성 골수종 암진단을 받고 보험회사에 암진단 보험금을 청구했다. 그런데 보험회사는 해당 보험은 보험기간 별로 보장 대상에 차이가 있는 상품으로 암진단 시점은 암 치료 비용을 보장하지 않는 보험 기간에 해당해 보험금을 지급하지 않았다. 이에 D씨는 금감원에 민원을 제기했다.

금감원에 따르면 해당 연금보험의 약관은 전체 보험기간을 일정 나이(55세)를 기준으로 2개 기간(제1보험기간, 제2보험기간)으로 구분했다. 암진단 특별 약관에 따라 제1보험기간 중 최초로 암으로 진단 확정되는 경우 암진단 보험금을 지급하도록 정하고 있다. 그러나 가입자 D씨의 경우 암진단 시점이 55세 이후로 이는 암진단이 보장되지 않는 제2보험기간에 해당돼 보험사의 보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

금감원 관계자는 "보험가입 시 각 보험기간의 보장 대상에 본인이 대비하고자 하는 질병이 포함되는지 꼼꼼히 확인해달라"고 강조했다.

이창환 기자 goldfish@asiae.co.kr