스스로 발치 후 치과 치료…보험금 지급 불가

금감원 '치아보험 보상 관련 주요 분쟁사례' 공개
상품별로 면책기간 등 확인해야

최모씨는 평소 흔들리던 치아를 집에서 스스로 뽑았다. 이후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받았다. 그는 가입한 치아보험을 통해 임플란트 관련 보험금을 청구했으나 거절됐다. 스스로 발치한 후 치과 치료를 받으면 보험금 지급이 불가하기 때문이다.

잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치했다가 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급받은 사례가 공개됐다. 게티이미지

금융감독원은 치아보험 보상 관련한 주요 분쟁사례를 24일 공개했다.

충치·잇몸질환 등 치과질환은 대다수 국민들에게 발생하는 일상적 질환이다. 임플란트 등 고액치료법이 일반화되면서 치료비에 대한 국민 부담이 커 이에 대비하기 위한 치아보험 수요도 지속 증가하고 있다.

치아보험은 상품별로 보장범위와 면책기간 등이 다르고 보험금 지급 제한이나 감액(50%) 기간이 설정돼 있어 가입자의 주의가 필요하다.

박모씨는 2023년 1월 심각한 잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치했다. 이후 치조골 손상이 덜한 치아 3개에 대해 같은 해 6월 임플란트 치료를 했다. 나머지 치아 2개에 대해서는 이듬해인 2024년 6월 임플란트 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했다. 보험사는 임플란트 치료의 경우 발치한 영구치아를 기준으로 연간 3개까지 보장한다. 이에 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급했다.

보철치료(브릿지·임플란트)의 연간보장한도는 발치한 영구치의 개수 기준이다. 치료한 영구치의 개수가 아니다. 동일한 방법의 치료에 대해서도 보험상품마다 연간 보장한도가 다를 수 있다. 치아보험 가입 시 꼼꼼히 비교·확인해야 한다.

임플란트 치료 보장 예시. 금감원

발치치료를 보장하는 치아보험에 가입한 김모씨는 사랑니가 나면서 통증이 심해 치과에서 사랑니를 발치하고 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 사랑니는 보장대상 치아가 아니어서 보험금 지급이 불가하다고 안내했다. 이모씨는 치과 상담 결과 치아가 겹쳐나고 앞니가 돌출돼 교정치료가 필요하다는 소견을 받았다. 이후 치아 2개를 발치하고 보험금 청구했으나 거절됐다.

사랑니 등 특정 치아는 발치치료 보장 대상에서 제외될 수 있다. 반드시 약관의 보장 범위를 확인해야 한다. 치열교정과정에서 치아를 발치하는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으니 유의해야 한다.

[출처=게티이미지뱅크]

평소 단 음식을 즐겨먹던 한모씨는 충치 치료비 부담을 줄이기 위해 치아보험에 가입했다. 이후 한 달 뒤에 치과에 방문해 치아우식증(충치)에 대한 치료를 받은 후 보험사에 보험금을 청구했지만 보험금을 받을 수 없었다.

치아보험은 가입 전 이미 발생한 충치 등으로 보험금을 청구하는 것을 방지하기 위해 면책기간과 감액기간을 둘 수 있다. 보장개시일 전 충치가 진단돼 치료를 받는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 보장개시일 초기엔 보험금이 일부만 지급될 수 있다. 다만 재해로 인해 손상당한 치아 치료는 계약일을 보장개시일로 할 수 있으니 보험약관을 확인해야 한다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr