도수치료·영양주사 '그만'…환자 본인부담률 95% 적용한다

건정심서 '비급여 적정 관리체계' 신설 논의
5년마다 적합성평가위 통해 지속 여부 결정
화상·수지접합·뇌혈관 등 필수의료 보상 강화

정부가 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 건강보험 재정 누수의 주범으로 꼽혀온 일부 비급여 항목을 '관리급여'로 지정해 환자 본인부담률을 95%로 높인다. 화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수의료 분야에 대해서는 보상을 강화하기로 했다.

보건복지부는 22일 '2025년 제10차 건강보험정책심의위원회'를 열고 이같은 내용을 논의했다.

우선 의료체계 왜곡과 환자 안전에 문제를 야기시킬 우려가 있는 일부 과잉 비급여를 급여로 전환해 가격과 진료기준 등을 마련하기로 했다. 그간 비급여는 시장 자율 영역으로 보아 일부 의료적 필요도를 넘어 반복적으로 이용·공급되는 비급여의 적정 사용 여부에 대한 관리가 어려웠다.

하지만 실손보험과 결합해 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정하게 관리할 필요가 있다는 문제가 지속적으로 제기되자 정부는 지난 3월 '의료개혁 2차 실행방안'에서 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계를 신설하겠다고 밝혔다.

이날 건정심에선 과잉 우려가 큰 일부 비급여 항목을 치료에 필수적인 일반적인 급여와 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익까지 고려한 '관리급여' 항목으로 신설, 가격과 급여기준을 설정하고 95%의 본인부담률을 적용하기로 했다.

관리급여 대상 의료행위는 비급여 항목별 진료비·진료량 및 증가율, 가격 편차 등을 조사해 의료계와 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 '비급여관리정책협의체'에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합적으로 논의한 뒤 최종 선정하게 된다.

이렇게 결정된 관리급여에 대해서는 이용량 변화 및 재정부담 수준 등 관리급여 지정에 따른 풍선효과 여부 등을 매년 모니터링하고, 5년마다 적합성평가위원회의 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정할 방침이다.

복지부 관계자는 "남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것"이라며 "비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립 기반을 마련하겠다"고 말했다.

이날 건정심에서는 또 화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고 24시간 진료 등 필수 기능을 수행하는 의료기관엔 24시간 진료에 따른 지원금을 지원하고 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 상급종합병원, 포괄 2차병원, 지역 병·의원 등과 진료협력 등 성과에 대해서도 보상을 강화하기로 했다.

지금까지는 특정 질환에 대한 24시간 진료 서비스를 제공하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않은 경우 24시간 진료에 대한 보상이 없었다. 하지만 환자들에게 꼭 필요한 의료를 적시에 공백 없이 제공하고, 이같은 필수의료 기능을 수행하는 2차병원들이 안정적으로 운영될 수 있으려면 필수특화 기능에 대한 보상이 필요하다는 판단에 따른 것이다.

복지부 관계자는 "공급 감소 분야인 화상, 수지접합, 수요 감소 분야인 분만, 소아, 골든타임 내 치료가 필요한 뇌혈관을 대상으로 시범사업을 먼저 추진하고 향후 필요 분야를 지속적으로 발굴해 단계적으로 확대할 계획"이라며 "상급종합병원, 포괄 2차병원과 연계한 지역완결적 의료체계 구축에 도움이 될 것"이라고 설명했다.

조인경 기자 ikjo@asiae.co.kr