담도암 환자 연간 치료비 1.2억→600만원으로…'건보 혜택' 확대

건정심, '제2차 건강보험 종합계획 시행계획' 확정
면역항암제 '임핀지주' 급여 확대
맞춤형 집중 재활 체계 강화…의료행위 7760개 전면 재평가

그동안 치료 대안이 부족했던 담도암 환자들의 약제비 부담이 연간 약 1억2000만원에서 600만원 수준으로 크게 줄어들 전망이다. 정부는 필수의료에 대한 보상은 강화하면서도 불필요하거나 과다한 의료 이용을 줄이는 방식으로 건강보험 재정 지출을 효율화한다.

25일 열린 제4차 건강보험정책심의위원회에서 이형훈 보건복지부 제2차관이 발언하고 있다. 보건복지부

보건복지부는 25일 '2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(건정심)'를 열고 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정 ▲재활의료기관 수가 시범사업 중간보고 ▲의료행위 재평가 및 재분류 추진계획 ▲제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획안 등을 논의했다고 밝혔다.

우선 다음 달부터 면역항암제 '임핀지주(성분명 더발루맙)'의 건강보험 적용 범위가 기존 비소세포폐암에서 담도암까지 확대된다. 담도암은 최근 10년간 신규 등재된 치료 약제가 없어 환자들의 고통이 컸는데, 이번 급여 확대를 통해 면역항암제가 급여 적용 대상에 포함되면서 새로운 치료 대안이 마련됐다.

이에 따라 급여 기준에 해당할 경우 환자 1인당 연간 약 1억1893만원에 달하던 투약 비용이 본인 부담 5% 적용 시 약 595만원으로 대폭 경감된다. 복지부는 이를 통해 담도암 환자들의 치료 선택 폭 확대와 생존 기간 연장, 경제적 부담 완화 등을 기대하고 있다.

급성기 발병, 또는 수술 후 집중 재활을 통해 장애를 최소화하고 일상으로의 조기 복귀를 지원하기 위한 재활의료기관 수가 시범사업도 내실화한다. 정부는 제3기 재활의료기관으로 71개소(1만3390병상)를 지정하고, 3월부터 환자 맞춤형 집중 재활치료를 위한 시범 수가를 적용한다.

뇌졸중, 척수손상, 고관절 골절 등 회복기 환자들은 다학제 팀 기반의 맞춤형 치료를 받을 수 있으며, 서비스 묶음 단위(15분)의 새로운 수가 방식으로 보상하게 된다. 또 퇴원 후에도 방문 재활이나 지역사회 돌봄으로 원활히 연결될 수 있도록 지원하는 등 2027년까지 약 5200억~5800억원이 투입될 예정이다.

아울러 재활의료기관 확충과 함께 회복기 재활을 내실화하기 위해 기능 회복 수준, 잔존장애 관리, 방문재활 및 지역사회 통합돌봄 연계 등 성과에 따라 차등 보상하는 방안도 도입된다.

건강보험에 등재된 약 7760개 항목의 의료행위에 대한 사후관리도 엄격해진다. 복지부는 '의료행위 재평가 및 재분류 추진단'을 신설해 안전성과 유효성이 변화한 기술은 보상 수준을 조정하거나 급여에서 제외하기로 했다.

반면 소아·고난도 수술 등 난도가 높은데도 보상이 미흡했던 분야는 재분류를 통해 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 체계를 정비한다. 환자에게는 안전하고 유효한 의료기술을 제공하고, 의료기관에는 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 하기 위한 조치다.

국정과제 맞춰 "지역·필수·공공의료에 집중"

한편, 확정된 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~28년)의 올해 시행계획은 현 정부의 국정과제인 지역·필수·공공의료 강화와 재정 지속가능성 확보에 초점을 맞췄다.

주요 내용으로는 ▲분만·소아 진료협력 사업 확대 ▲2030년까지 필수의료 균형수가 달성 ▲포괄2차 종합병원 신규 지정 및 지원 ▲요양병원 간병 급여화 ▲재산보험료 부과 방식의 정률제 개편 등이 포함됐다. 특히 과잉진료를 막기 위해 하반기부터 연간 외래진료 300회를 초과할 경우 본인부담률을 90%로 상향하는 등 합리인 의료 이용 유도를 위해 외래진료 본인 부담 차등화 기준도 강화할 방침이다.

복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화해 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질 없이 달성할 계획"이라며 "국정과제와 연계해 더욱 내실 있게 추진하겠다"고 밝혔다.

조인경 기자 ikjo@asiae.co.kr