위축소술 받았는데 보험금 거절…치료 아닌 '비만'은 보장 어려워

금감원, 실손보험 유의사항 15일 공개
신경성형술, 입원필요성 없으면 통원비만 보장

실손보험 가입자 A씨는 병원에서 비만과 고지혈증 진단을 받고 위 축소 수술을 받았다. A씨는 수술비용에 대해 보험사에 실손보험금을 청구했지만 거절됐다. 비만은 실손보험 약관상 보상하는 손해가 아니기 때문이다. 다만 비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위 축소 수술을 하는 경우 건강보험이 적용돼 실손에서 보상받을 수 있다.

금융감독원은 '실손보험 관련 유의사항'을 15일 공개했다.

환자가 스마트폰 애플리케이션으로 실손보험금을 청구하는 모습.

실손 가입자 B씨는 병원에서 신경성형술을 받고 보험사에 실손 입원의료비를 청구했다. 보험사는 B씨가 신경성형술을 받은 이후 합병증이나 경과 관찰 필요성 등이 나타나지 않아 해당 시술에 따른 입원 필요성이 없었다고 보고 통원의료비 한도로만 보험금을 지급했다. 건강보험심사평가원도 심사사례지침 등을 통해 신경성형술 시술에 대한 18개 사례를 공시하면서 해당 신경성형술 사례들에 대해 입원 관찰이 필요한 정도의 상태 변화나 일상생활의 제한 등이 확인되지 않아 입원료를 불인정한다고 판단했다. 신경성형술은 입원 필요성이 인정되지 않을 경우 통원의료비 한도로만 보상받을 수도 있으니 유의해야 한다.

실손 가입자 C씨는 피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 보습제(MD크림)를 여러 개 구입하고 실손 보험금을 청구했다. 보험사는 통원 회차당 1개의 보습제를 제외하고는 의사가 주체가 된 의료행위라 볼 수 없다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 이에 대해 대법원은 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 봤다. 의사가 아닌 제삼자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급대상이 아니라는 취지의 판단이다.

실손보험 가입자 D씨는 해외 거주로 지난해 11월 종래에 가입했던 실손을 해지했다. 이후 지난 3월 체류 기간에 납입했던 보험료 환급을 보험사에 신청했다. 보험사는 계약 해지 당시 해지 이후에는 보험료 환급을 포함한 모든 계약관계가 종료됨을 안내했다는 이유로 환급을 거절했다. 하지만 금융당국의 판단은 달랐다. 피보험자가 연속해서 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 제시할 경우 보험사는 해당 기간의 실손보험료를 환급해야 한다고 봤다.

금감원 관계자는 "최근 건강보험 적용대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다"며 "보험가입자는 병원 치료에 앞서 실손보험에서의 보장 여부를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다"고 말했다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr