암 완치 판정받고도 4시간 통원…병원·환자 짜고 보험금 1억5000만원 타냈다

특별 기획 [허위 청구·가짜 사고…그 돈은 내 보험료였다]
<그들은 이렇게 속였다>

②-⑵진단서는 위조, 진료는 쇼
의사와 짜고 가짜 영수증 발급
비염수술 후 영수증 분할…실손 부풀려

아시아경제는 '허위 진단서와 짜맞춘 진료'라는 보험사기의 실체를 추적했다. '병원'과 '환자'가 손잡고 꾸며낸 가짜 치료, 나눠 찍은 영수증, 부풀려 청구된 실손보험금. 환자는 암을 핑계 삼아 왕복 4시간 거리를 통원하고, 의사는 비염수술을 권하며 수술 하루 치료를 며칠로 나눠 청구했다. 단독 취재한 A손해보험사의 이 같은 사례는 '진료는 쇼, 진단서는 연출'이라는 적나라한 현실의 민낯을 여과없이 보여줬다.

사진은 기사 중 특정 표현과 관계없음. 게티이미지뱅크

2021년 A사는 수상한 보험금 청구 내역을 발견했다. 전남 담양에 거주하는 환자 B씨가 광주에 위치한 C요양병원에서 암 관련 통원치료를 받는다는 것이다. 암 환자가 차로 왕복 4시간 거리를 오간다는 게 의심스러웠다.

이듬해 12월 A사 자회사 직원이 C병원으로 가 조사를 시작했다. 조사결과 B씨는 2017년 유방암 진단을 받은 적이 있었다. 암 진단 후 5년간 재발이 없으면 보통 완치로 본다. 하지만 B씨는 이미 5년이 지났는데도 계속 C병원에서 통원치료를 받는다며 보험금을 타고 있었다. A사는 보험사기특별조사팀(SIU)을 본격 가동했다.

SIU는 B씨 동의를 받아 휴대폰 기지국 기록을 확보했다. C병원 기록과 비교해보니 B씨는 치료받았다고 한 날에 병원에 가지도 않았다.

SIU는 B씨를 설득했다. 사기 사실을 인정하면 B씨가 아니라 병원으로부터 보험금을 돌려받겠다고 제안했다. 그러자 B씨는 "의사와 짜고 가짜 영수증을 만들었다"고 털어놨다. B씨는 이 방법으로 몇 년간 약 1000만원의 보험금을 부당 편취했다.

B씨만 그런 게 아니었다. SIU는 같은 수법으로 보험금을 챙긴 환자 9명을 더 찾아냈다. 이들도 영수증에 적힌 날짜와 실제 병원 방문기록이 달랐다.

SIU가 대대적 조사에 나선 결과 C병원이 조직적인 보험사기를 저지른 것으로 드러났다. C병원은 실손보험금 입원치료 보장한도인 5000만원에 맞춰 진료비를 설계해주고 진료일수를 늘리거나 하루 치료를 여러 날에 나눠 한 것처럼 꾸몄다.

심지어 비싼 항암제를 쓴 것처럼 허위로 기재했다. 진료영수증엔 자닥신(1회 접종 시 25만~30만원)이나 압노바(1회 6만원) 같은 고가 항암제를 처방한 것처럼 적었지만 실제로는 영양제나 일반 치료약을 썼다.

결국 A사는 2년2개월간 조사해 병원 대표원장과 환자 10명이 총 1억5000만원을 부정 수령한 사실을 밝혀냈다. 병원 대표원장이 전액을 갚으면서 사건은 마무리됐다.

가벼운 비염도 "수술하면 보험금 더 받는다"

A사는 또 다른 보험사기 사건도 적발했다. 경기도 소재 E병원에서 비염 환자들이 실손보험금과 수술비를 부당하게 받아낸 사건이다.

지난해 12월 A사 자회사의 보상 담당 직원들은 비염 수술 관련 보험금 청구가 급증한 걸 발견했다. 수상하게도 환자 대부분 수술 전까지 비염 치료를 받은 기록이 없었다. 처음 병원에 와서 곧바로 수술받은 셈이다. 보통 비염은 여러 번 치료해도 낫지 않을 때 수술을 한다.

지난 1월 A사 SIU 직원은 환자처럼 위장해 직접 E병원에 잠입했다. 그런데 해당 병원 의사는 특별한 검사도 없이 수술을 권했다. 수술은 하루 만에 끝나지만 영수증은 며칠간 나눠서 끊어주겠다고도 했다. 보험금을 더 받을 수 있다는 친절한 설명도 덧붙였다.

처음엔 증거가 부족했지만 A사는 환자들의 보험 가입 경로를 추적해 단서를 찾았다. 환자 30여명이 모두 같은 법인보험대리점(GA) 소속 설계사 7명을 통해 보험에 가입했던 것이다.

조사 결과 설계사들은 "수술하면 보험금이 많이 나온다"며 질병수술비 특약이 포함된 보험상품 가입을 환자들에게 권했다. 그러면서 "E병원에 가면 수술받기 쉽다"고 안내했다. 해당 특약은 수술만 하면 보험 가입 시 설정한 보험금을 그대로 지급하는 상품이다. 설계사들과 E병원 의사는 이런 상품 구조를 악용해 환자들에게 수술을 권하고 보험금 청구액을 늘렸다.

의사는 설계사들이 소개한 환자들에게 "수술하면 보험금을 더 받을 수 있다"고 유혹했다. 수술 후에는 하루만 치료했는데도 마치 며칠이 걸린 것처럼 영수증을 나눠 발급했다. A사의 추궁에 E병원 의사는 "병원 운영이 어려워 보험사기로 돈을 벌려고 했다"고 실토했다.

이 사건으로 E병원 의사와 환자 30여명, GA 설계사 7명이 4500만원의 보험금을 편취했지만 A사에 전액 환수됐다. 사건은 지난달 종결됐다.

편집자주"그들은 속였고, 내 보험료는 올랐다." 보험사기로 인한 피해액이 3년 연속 1조원을 넘겼고, 지난해에는 사상 최대치를 기록했다. 허위 진단서 한 장, 가짜 사고 몇 건, 과장된 치료비 청구 하나하나가 쌓여 결국 '1조1503억원'이라는 충격적인 숫자를 만들었다. 문제는 이 모든 비용이 고스란히 선량한 보험 가입자들에게 보험료 인상이라는 형태로 전가된다는 점이다. 본지는 수백 건의 판결문과 실제 사례를 전수 분석해 '보험사기'라는 범죄가 어떻게 작동하는지를 추적했다. 기술적 대응과 실효성 있는 제도 개선 방안을 함께 모색하며, 근절을 위한 해법을 짚어봤다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr