'비급여 진료 증가하더니'…건강보험 보장률 64.9%에 그쳐

4대 중증질환 보장률 81.8%
독감주사·호흡기검사 등이 원인
정부, "비급여·실손보험 개혁 필요"

2023년 건강보험 보장률이 64.9%로 전년보다 0.8%포인트 하락한 것으로 나타났다. 독감 치료주사 등 비급여 진료 증가로 전체 보장률은 소폭 하락했지만, 4대 중증질환 등 중증·고액진료비 질환 보장률은 전년보다 상승했다.

7일 국민건강보험공단이 발표한 '2023년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 결과에 따르면, 건강보험환자의 비급여를 포함한 총진료비는 약 133조원으로 2022년(120조6000억원) 대비 10.3% 증가했다. 이 중 보험자부담금은 86조3000억원, 법정 본인부담금은 26조5000억원, 비급여 진료비는 20조2000억원으로 추정된다.

건강보험 보장률은 일반의약품, 성형, 미용 목적의 보철비, 건강증진 목적의 첩약비 등을 제외한 전체 의료비 중 건강보험공단에서 부담하는 급여비가 차지하는 비율이다. 2023년의 경우 법정 본인부담률은 19.7%에서 19.9%로, 비급여 부담률은 14.6%에서 15.2%로 각각 0.2%포인트, 0.6%포인트 올랐다.

제증명수수료와 같은 행정비용과 영양주사, 도수치료, 상급병실료 등 급여화 필요성이 낮은 항목을 제외한 건강보험 보장률은 66.7%였다.

중증·고액진료비 질환 보장률은 소폭 상승

의료기관 종별로는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원의 보장률은 하락했고, 요양병원의 보장률은 상승했다. 종합병원급 이상 의료기관의 보장률은 68.6%로 전년보다 1.0%포인트 감소했다. 상급종합병원의 경우 비급여 중 검사료 비중이 2022년 10.4%에서 2023년 11.7%로, 종합병원은 비급여 중 처치 및 수술료 비중이 13.2%에서 16.5%로 증가했기 때문으로 분석됐다.

병원의 경우 골수 흡인 농축물 관절강 내 주사 등 신규 비급여 발생과 치료재료 중심의 비급여 증가로 건강보험 보장률이 전년보다 1.2%포인트 감소한 50.2%로 나타났다. 의원은 독감 치료주사와 호흡기질환 검사의 비급여가 급증하면서 보장률이 57.3%로 전년보다 3.4%포인트나 줄었다. 요양병원의 경우 비급여 면역증강제 등의 사용이 감소하면서 보장률이 전년보다 1.0%포인트 늘어난 68.8%로 집계됐다.

중증·고액진료비 질환의 보장률은 전년보다 소폭 상승했다. 4대 중증질환 보장률은 81.8%로 전년보다 0.3%포인트 올랐다. 질환별로는 암 질환 76.3%, 희귀·중증난치질환 89.0%로 각각 0.6%포인트와 0.3%포인트 늘었다. 뇌혈관질환은 88.2%, 심장질환은 90.0%로 각각 1.5%포인트, 0.1%포인트 감소했다.

백혈병, 췌장암, 림프암 등 1인당 중증·고액진료비 상위 30개 질환에 대한 보장률은 80.9%로 전년 대비 0.4%포인트 증가했다. 치매와 호흡기 결핵 등을 포함한 상위 50위 내 질환의 보장률은 79.0%였다.

아동·노인 보장률 모두 소폭 하락

0~5세 아동의 경우 호흡기질환 발생과 법정 본인부담률이 높은 약국 이용이 증가하면서 건강보험 보장률이 67.4%로 전년 대비 0.6%포인트 감소했다. 65세 이상 노인의 경우도 근골격계통 치료재료와 주사료 등 비급여 사용이 늘면서 보장률이 전년보다 0.5%포인트 감소한 69.9%로 나타났다.

소득 계층별로는 소득이 낮은 소득분위에 대한 보장률이, 소득이 높은 소득분위보다 높은 경향을 보였다. 본인부담상한제 효과도 높은 것으로 나타났다. 직장가입자의 경우 소득 1분위 보장률(본인부담상한제 반영 기준)은 65.0%, 소득 10분위는 60.3%였다. 지역가입자는 1분위 78.2%, 10분위 60.5%였다.

정부는 국민 의료비 부담 완화를 위해서는 비급여에 대한 관리가 필요하다고 보고 앞으로 비급여 비중을 줄여나간다는 방침이다. 또 의료계를 포함한 전문가 등과 논의를 거쳐 불필요한 과잉 의료 이용을 초래하는 실손보험 개혁 방안을 마련할 계획이다.

아울러 지난해 2월 수립한 '제2차 국민건강보험 종합계획'에 따라 국민 건강증진을 위해 꼭 필요한 의료서비스를 적시에 제공하고자 일률적인 보장성 확대가 아닌 중증·희귀난치 질환 등 필수의료 분야를 중심으로 보장성 강화를 지속적으로 추진한다. 이를 위해 ▲고가 약제비 부담 경감을 위한 의약품 보장성 강화 ▲소아, 장애인 등 취약계층 보장성 강화 ▲산정특례 대상질환 확대 등 의료사각지대 해소에 지난해12월 기준 약 1조4500억원의 건강보험 재정을 투입했다.

권병기 복지부 필수의료지원관은 "비급여 관리방안 및 실손보험 개혁방안은 향후 토론회를 거쳐 각계의 다양한 의견을 수렴하고 이를 종합적으로 반영해 2차 의료개혁 실행방안에 담을 예정"이라며 "필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화도 지속 노력하겠다"고 말했다.