금융당국 “5세대 실손 연말 출시 이상 無”…업계 “보건당국 관리급여 전환 서둘러야”

업계, 조직 개편 여파로 출시 지연 우려
금융당국 “연내 출시 문제 없다” 선 그어
보건당국 관리급여 전환 지지부진
전문가 “늦어질수록 소비자 피해 확대”

금융당국의 조직 개편과 임원 공석으로 5세대 실손의료보험(실손보험) 연말 출시가 불투명하다는 우려가 나오지만, 당국은 "계획대로 추진한다"며 선을 그었다. 이달 내 감독규정 변경 예고를 거쳐 세부 약관 작업을 마무리하고 예정대로 연말 출시하겠다는 방침이다. 다만 업계에서는 보건당국의 관리급여 전환 작업이 지연되면 상품 실효성이 떨어지고 현장 혼란이 불가피하다고 지적한다.

실손의료보험 제도의 허점 때문에 비급여 항목 보험금 과잉 청구와 보험사 수익성 악화, 보험료 인상이라는 악순환이 발생하고 있다.

실손보험 제도 허점으로 인해 비급여 항목 보험금 과잉 청구 → 보험사 수익성 악화 → 보험료 인상이라는 악순환이 지속되고 있다. 이에 금융위원회와 금융감독원은 이달 중 5세대 실손보험 감독규정 변경 예고를 목표로 막판 협의 중인 것으로 8일 확인됐다. 지난 4월 발표한 개편 방안을 토대로 문구 조정 등 세부 실무를 진행 중이며, 금감원이 약관 보완을 주도하고 있다.

금융위와 금감원은 조직 개편과 임원 공석으로 출시가 지연될 것이란 업계 우려를 일축했다. 금융위 관계자는 "지난 4월 발표한 방안을 감독규정에 반영해 이달 중 예고할 예정이며, 연내 출시에는 차질이 없다"고 말했다. 금감원 관계자도 "약관 조정 등 세부 실무만 남아 있어 연말 출시에는 문제가 없다"고 강조했다.

그러나 업계의 시선은 다르다. 금융당국이 연내 출시를 추진하더라도 보건당국의 관리급여 신설 작업이 늦어지면 제도 실효성이 떨어진다는 것이다. 5세대 실손보험은 중증·비중증 환자 구분을 강화하고 비급여 과잉 청구를 억제하는 데 목적이 있다. 하지만 중증·비중증 질환 기준이 모호하고, 보험료 인하에 따른 손해율 상승 가능성이 지적된다.

특히 업계는 관리급여 전환 대상 항목과 표준수가 범위가 명확하지 않아 대응에 어려움을 토로한다. "도수치료가 반드시 포함된다", "근골격계 치료·비급여 주사제·신의료기술 등도 가능성이 있다"는 관측은 많지만, 정확한 정보는 확인되지 않은 상태다.

5세대 실손보험 관리급여 항목 논의를 맡은 의료개혁특별위원회 산하 전문위원회는 위원 구성과 회의 일정조차 공개되지 않았다. 지난 5월 회의 이후 대통령 선거, 보건복지부 장관 인사청문회 등으로 활동이 사실상 중단됐다. 위원회 구성원 교체 여부도 불투명하고, 보험업계가 배제돼 실무 조율이 어렵다는 지적이 잇따른다.

국민건강보험공단 노조 관계자는 "의개특위가 전 정부에서 만들어진 조직인 만큼 5세대 실손보험 개혁 동력과 실효성에 의문이 있다"고 꼬집었다.

업계는 보건당국이 먼저 관리급여 항목과 표준수가를 확정해야 혼란을 줄일 수 있다고 본다. 보험사 고위 관계자는 "보건당국이 기준을 먼저 제시한 뒤 금융당국이 요율 산정과 약관 수정에 들어가야 리스크와 혼란을 줄일 수 있다"며 "과도한 비급여 보험금 청구와 보험료 인상을 막는다는 정책 목표는 같지만 두 당국이 따로 움직이는 듯해 아쉽다"고 말했다.

전문가들도 보건당국의 조속한 움직임을 주문한다. 이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 "관리급여 전환 작업이 지연되면 동일한 비급여 항목임에도 병·의원별로 진료비를 다르게 책정해 높은 보험금을 청구하는 문제가 이어진다"며 "보건당국이 적극적으로 나서야 소비자 피해를 줄일 수 있다"고 강조했다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr