의사 말만 믿고 치료 받았는데…4년6개월간 82억 실손보험금 지급 분쟁

[혁신의료에 가려진 실손 구멍]

④늘어나는 보험금 지급 분쟁…'비급여 가격 통제' 나서야
4년6개월간 신의료기술 소송 82억원…491건 접수
의사 말 믿고 치료받았다가 실손보험금 지급거절 낭패
"병행진료 막고 비급여 가격 적정수준 통제해야"

신의료기술과 첨단재생의료 등 최첨단 의료기술 도입이 빨라지고 있지만 사용 범위와 가격 등에 관한 구체적인 가이드라인이 없어 환자·보험사·병원 간 분쟁이 쌓이고 있다. 환자들은 실손보험 처리가 가능하다는 병원 말만 믿고 비급여 치료를 받았다가 보험금 지급이 거절돼 막대한 의료비와 소송비까지 부담하고 있다. 전문가들은 정부가 더 이상 '소 잃고 외양간 고치기'식 대응이 아닌 근본적인 대책 마련을 서둘러야 한다고 조언했다.

챗GPT가 보험사 앞에서 보험금 지급 관련 시위를 벌이는 환자들과 이를 방관하듯 바라보는 의사를 묘사한 이미지. 챗GPT

"보험금 내놔라" vs "못 준다"… 갈수록 느는 신의료기술 관련 보험금 분쟁

아시아경제가 이정문 더불어민주당 의원으로부터 입수한 '신의료기술 관련 의료소송 현황' 자료를 보면 2021년부터 올해 상반기까지 4년6개월간 국내 손해보험사 10곳의 소송 건수는 491건, 분쟁금액은 82억1000만원으로 집계됐다. 금융감독원에 접수된 신의료기술 관련 실손 부지급 민원은 지난해 상반기 기준 3490건으로 전년 동기 대비 31.6% 급증했다.

신의료기술 관련 의료소송과 분쟁 민원은 대체로 해당 기술에 관한 보건복지부 고시가 모호해 보험사 해석상 보험약관과 충돌하거나 상식 밖의 의료비가 책정되는 경우, 이례적인 병행 진료(혼합진료) 등으로 발생하는 경우가 많았다. 환자가 보험약관을 제대로 파악하지 못했거나 보험사가 약관을 자의적으로 해석해 소송이 이어지는 경우도 있었다.

혁신 의료기술과 관련된 분쟁은 보험사가 실시한 의료자문 수치로도 확인된다. 지난해 말 기준 대형 손보사 5곳(삼성·DB·현대·KB·메리츠)이 실시한 의료자문 건수는 2만3409건으로 2022년과 비교해 9.7% 증가했다. 이 중 보험금을 지급하지 않은 건수는 2022년 1418건에서 지난해 1754건으로 23.7% 늘었다. 의료자문 건수 대비 보험금 부지급 건수인 부지급률은 2022년 6.64%에서 지난해 7.5%로 높아졌다. 대형 손보사 관계자는 "혁신 의료기술 관련 지침이 명확하지 않은 데다 효과가 제대로 입증되지 않은 비급여 치료가 많아 의료자문이 늘어나는 추세"라며 "치료받은 의료기관보다 상급 기관에 자문해 객관성을 확보하고 추가 분쟁을 막기 위해 의료자문을 하고 있다"고 설명했다.

"복지부 총대 메고 비급여 가격 통제해야"

전문가들은 최첨단 의료기술 적용에 관한 보다 구체적인 가이드라인을 마련하고 의료기관과 환자 간 정보 비대칭 해소를 위해 노력해야 한다고 조언했다. 김선정 동국대 법학과 특임교수는 "최첨단 의료기술은 치료의 빈도, 책정된 비급여 가격의 적정성이 문제가 되기 때문에 의료기술 적용 대상에 대한 상세한 기준 마련이 불필요한 치료 감소에 도움이 될 것"이라며 "입·통원인정 기준과 함께 비급여 가격 결정에 영향을 미치는 요소를 고려해 표준 비급여공시, 의료기관 간 비급여 가격공시 확대 등을 통해 환자가 스스로 가격을 비교하고 합리적인 선택을 할 수 있도록 해야 한다"고 말했다.

특정 의료기술에 대한 비급여 논란이 커지면 그때야 관리에 나서는 사후적 방식보다 가격 가이드라인 제시 등 사전예방 장치를 마련해 피해를 최소화해야 한다는 제언도 나왔다. 이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 "지난해부터 비급여 보고제도를 통해 모든 의료기관이 비급여 항목과 가격을 건강보험심사평가원에 보고하고 있지만, 자율규제 중심인 우리나라 의료 시장에서는 표준가격을 정하는 데 한계가 있다"며 "포괄수가제 전면시행까지는 아니더라도 각 의료과 학회들이 표준적인 수술 범위와 치료 절차, 가격 등을 설정해주는 방식이 필요하다"고 말했다. 김 교수는 "의료기관과 환자의 사적자치에 의해 이뤄지는 비급여 시장은 경쟁 시장임에도 의료기관이 수량과 가격을 결정하면 환자가 그대로 수용할 수밖에 없는 구조라 불합리한 시장"이라며 "비급여 시장을 형성하는 참여자들이 시장원리에 따라 합리적인 의사결정을 할 수 있는 제도를 만드는 게 근본 해결책"이라고 말했다.

급여와 비급여 치료를 섞는 혼합진료를 금지하거나 엄격히 관리해야 한다는 의견도 있다. 김재헌 무상의료운동본부 사무국장은 "일부 비급여 항목에 대한 표준가격이 생기더라도 진료행위 하나하나에 가격을 매기는 행위별 수가제와 혼합진료가 허용되는 이상 비급여 통제는 어렵다"며 "복지부가 의료산업 육성을 외칠 게 아니라 이는 산업통상자원부에 맡기고 앞으로는 국민들 의료비 부담을 낮추고 의료기술의 안정성을 높이는 데 집중해야 한다"고 꼬집었다. 남은경 경제정의실천시민연합 사회정책팀장은 "건강보험제도를 도입한 해외 주요국들은 혼합진료를 할 경우 당국의 승인이 필요하고 이후에도 가격 범위 등에서 엄격한 통제를 받는다"며 "우리나라도 이런 허들을 두지 않으면 의사 마음대로 가격을 정해 발생하는 비급여 문제를 근본적으로 해결하기 어려울 것"이라고 지적했다.

국민들의 의료비 부담과 관련된 공공기관에 특별권한을 부여해 비급여 관리에 나서야 한다는 의견도 있다. 국민건강보험공단 노동조합 고위 관계자는 "신의료기술이나 장비의 활용에 대해 심평원이 제대로 관리를 하지 못하고 있고 의료기관의 불법행위에 대한 제재·처벌 수위도 약하다"며 "국민들의 의료비를 낮추기 위해 존재하는 건보공단에 특별사법경찰(특사경) 권한을 부여해 과잉·남용되는 비급여를 조사할 수 있도록 하는 방안도 대안"이라고 전했다.

비급여 관리를 위한 컨트롤타워 설치가 필요하다는 제언도 나왔다. 이 교수는 "시장 즉시 진입제도 도입이나 첨단재생의료 관련 규제 완화는 비급여·실손보험 개혁안과 상충하는 정책"이라며 "이런 모순된 정책이 동시에 나올 수 있는 건 복지부와 식품의약품안전처를 비롯해 복지부 내부끼리도 소통이 잘 안 되고 있다는 방증으로 복지부 내에 비급여관리과를 신설해 키를 쥐고 갈 필요가 있다"고 말했다. 하상수 두나미스 법률사무소 변호사도 "복지부가 총대를 메서 비급여 체계나 가격 등에 관한 의사결정시스템을 바꿔야 한다"며 "복지부가 심평원의 위원회처럼 '비급여 정책위원회'를 만들어 최종적으로 가격 가이드라인을 제시하는 역할을 해야 한다"고 설명했다.

편집자주신의료기술과 첨단재생의료 등 최첨단 의료기술의 빠른 현장 도입이 의료계 화두다. 줄기세포·유전자·인공지능(AI) 등 기술발달로 희귀·중증·난치 질환 치료에 새로운 돌파구를 열어줄 것이라는 기대가 크다. 정부도 제도 도입을 통해 의료현장의 접근성을 대폭 높이고 있다. 하지만 빛이 있으면 그림자도 있다. 일부 의료기관이 검증되지 않은 기술을 내세워 고가 치료를 유도하거나, 실손보험 청구를 부추기는 사례가 늘고 있다. 환자는 낫고 싶다는 절박함에 최첨단 의료기술을 선택하지만, 그 뒤엔 의료비 과잉청구와 보험재정 악화라는 부작용이 자리 잡고 있다. 이는 선량한 다수의 보험료를 올리는 부작용으로 작용한다. 정부가 올해 초 발표한 비급여·실손보험 개혁안도 이런 문제를 막기엔 역부족이다. 아시아경제는 최첨단 의료기술을 둘러싼 의료현장의 실상을 짚어보고 해법도 모색했다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr
문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr