과잉 MRI·외국인 의료쇼핑 막는다…'文케어' 대수술

근골격계 초음파·MRI 제한적 급여화
외국인·재외국민 급여 자격요건 강화

[아시아경제 김영원 기자] 정부가 자기공명영상(MRI), 초음파 등 확대된 급여 기준을 의료적 필요도에 따라 재점검하기로 했다. 해외에서 입국에 건강보험 급여를 악용하는 '의료 쇼핑' 방지책도 내놨다. 보건복지부는 8일 서울 중구 프레지던트호텔에서 '건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책'에 대한 공청회를 열고 이 같은 대책을 발표했다.

복지부는 그동안의 광범위한 건강보험 보장성 강화 정책이 의료 접근성을 높이는 순기능도 있었지만, 과잉 진료 등을 유발해 건강보험의 재정 건전성 위협 요인으로 작용하기도 했다고 평가했다. 건보 적용 대상을 대폭 확대한 이른바 '문재인 케어'로 이전에는 비급여 대상이었던 초음파에 5년간 1조8155억원, MRI에는 9942억원이 투입됐다.

임인택 복지부 보건의료정책실장은 "재정지출이 그동안 급증했고 최근 5년간 건보 증가율이 2.7%로 보험료 부담이 커지고 있는 상황"이라며 "정부는 건강보험의 지속가능성을 지속적으로 확보하고 이를 바탕으로 국민의 생명과 직결된 필수의료 분야에 대한 투자와 제도 개선을 충실히 해야 한다는 방향성을 가지고 있다"고 말했다.

일률적→제한적 급여화

정부는 일률적 급여화 정책으로 과잉 의료이용이 나타난 항목에 대해 급여 기준을 재점검하기로 했다. 급여화된 뇌·뇌혈관 MRI, 초음파 등 재정 규모가 큰 항목에서 의학적 필요성이 인정된 경우에만 급여를 인정하는 방식으로 개편한다는 것이다. 상복부 초음파의 경우 현재 수술 전 초음파 시행에 대해 급여 적용 기준이 없는 상황에서, 수술 위험도 평가 목적으로 초음파를 할 경우 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용하는 안 등이 논의되고 있다.

급여화 예정이던 근골격계 초음파·MRI는 의료적 필요도, 이용량을 분석해 제한적 급여화를 추진한다. 의학적 필요성 등 급여기준을 명확화하고 개선하기 위해 전문가 의견을 수렴하고 위원회를 구성할 예정이다.

의료 남용에 대한 대안도 제시됐다. 정부는 현행 보험체계에서 과다 의료이용에 대한 관리 부족으로 불필요한 의료남용이 발생하고 있다고 판단했다. 복지부에 따르면 지난해 기준 1년에 365회를 초과해 외래를 이용한 사람은 약 2500명에 달한다. 하루 평균 5.6개의 의료기관을 방문해 연간 2050회 외래를 이용한 사례도 있다.

정부는 의료 남용을 막기 위해 1년간 외래 의료이용 횟수가 365회를 넘는 경우, 건강보험 본인부담률을 90%까지 높이는 방안을 검토하고 있다. 일반 환자의 본인부담률은 평균 20% 정도다. 이러한 대책으로 실질적으로 의료 서비스가 필요한 중증 환자 등이 피해를 입지 않도록 예외 기준도 마련하기로 했다.

'의료쇼핑' 못 오게 막는다

외국인과 재외국민의 자격 요건을 강화해 의료 목적의 입국, 이른바 '의료쇼핑'도 막기로 했다. 현재 외국인 지역가입자는 체류 6개월이 지난 뒤 건강보험에 가입할 수 있지만, 피부양자의 경우 체류 조건이 없어 입국 직후 고액 진료가 가능한 실정이다. 재외국민의 경우, 해외 이주 신고를 하지 않으면 장기 체류 중인 국외 영주권자도 입국 후 곧바로 급여 이용이 가능하다.

정부는 의료쇼핑, 무임승차를 방지하기 위해 외국인 피부양자에게도 6개월의 필수 체류 기간을 규정할 계획이다. 다만 배우자, 미성년 자녀의 경우는 제외하고 외국인 장인·장모, 대학생 자녀 등에게만 적용한다.

아울러 해외 이주 신고를 하지 않은 해외 장기체류 영주권자에게도 국내 입국 후 6개월이 지난 뒤부터 건강보험을 적용하는 방안을 추진한다. 다만 해외 유학생이나 주재원 등 비영주권자의 경우, 비자 등을 확인해 현재와 같이 입국 즉시 건강보험을 이용할 수 있도록 할 방침이다.

이 밖에도 정부는 ▲산정특례제도 기준·관리 강화 ▲요양기관 환자 자격 확인 의무화 ▲약품비 관리 강화 등을 추진한다.

임 실장은 "이번 대책은 보장성 후퇴가 아닌 의료적으로 필요한 기준이 명확히 제시되고 그 원칙에 따라 (급여가) 제공될 수 있도록 한다는 것"이라고 설명했다. 이어 그는 "건보 재정은 한정돼 있고 무한대로 쓸 수 있는 것이 아니다"라면서 "정부의 책임은 국민이 낸 보험료를 합리적으로 쓸 수 있게 기준을 정하고 관리하는 것"이라고 덧붙였다.

조규홍 복지부 장관은 기조발언을 통해 "건강보험의 재정건전성과 투명성을 높이고, 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자하겠다"고 밝혔다.