병원 많이 가면 실손보험료 최대 4배↑…보험료 차등제 적용 예외는

내년 7월 보험료 최대 70% 낮춘
4세대 실손보험 출시예정
도수치료 등 비급여 항목에 보험료 차등제 적용 골자
중증질환·고령자 등은 차등제 적용 예외

[아시아경제 기하영 기자]내년 7월부터 병원 이용량에 따라 보험료를 내는 4세대 실손의료보험이 도입된다. 도수치료, 비타민주사 등 비급여 치료를 받으며 보험료를 더 내고, 받지 않으면 보험료가 줄어드는 구조다. 다만 고령자, 중증질환자 등을 위해 보험료 차등제 적용에 예외를 뒀다.

12일 업계에 따르면 최근 금융위원회는 '실손의료보험 상품구조 개편방안'을 발표하고 4세대 실손보험 출시를 밝혔다. 보장과 한도는 기존 실손보험과 비슷하면서 비급여 보험료 차등제, 자기부담률 조정 등을 통해 보험료 부담은 기존 대비 최대 70%까지 인하하는 것이 골자다.

보험료 차등제 적용은 '비급여'에만

4세대 실손보험에 도입되는 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 '급여'가 아닌 선택적 의료 성격이 있는 '비급여'에 대해서만 적용된다. 보험료 갱신 전 12개월 동안 비급여 지급보험금을 기준으로 비급여 보험료가 결정된다. 다만 보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다. 예를 들어 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받은 경우, 2019년 보험료는 할증되지만 2019년은 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료는 할인받을 수 있다.

중증질환자·고령자·단체실손은 보험료 차등제 적용 예외

금융당국은 보험료 차등제 때문에 보험 가입자가 병원 치료에 있어 불이익을 받는 것을 최소화하기 위해 차등제 적용에도 예외조항을 뒀다. 질병 치료에 필수적인 급여에 대해서는 보험료 차등제가 적용되지 않도록 하는 것을 기본으로, 암 등 중증질환자과 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우 보험료 차등제 적용에서 제외했다.

또 병원 이용이 잦을 수 있는 고령자를 위해 노인장기요양보험법 상 장기요양급여대상자도 보험료 차등제 적용 대상에서 제했다. 지난해 기준 노인장기요양보험법상 장기요양급여대상자 중 1~2증급 판정자는 65세 이상 인구 수 대비 약 1.5% 수준이다. 의료이용량이 많을 수밖에 없는 유병력자 실손이나 고령자가 가입하는 전용상품인 노후실손(50~75세 가입가능) 역시 보험료 차등제가 적용되지 않는다.

단체실손에도 보험료 차등제가 적용되지 않는다. 단체실손의 경우 보험기간이 1년이고 보험계약자(단체)가 매년 보험회사를 바꿔가며 계약체결이 가능한 구조적 특성으로 보험료 차등제 적용이 어렵기 때문이다.

2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인제도는 유지

보험료 차등제는 기존에 가입한 상품에는 적용되지 않고 내년 7월 출시되는 4세대 실손을 신규 가입한 경우에만 적용된다. 만약 기존 상품 가입자가 가입을 원한다면 새로운 상품으로 '계약 전환'을 해야 한다. 현재 금융위는 계약 전환을 위해 네거티브 방식으로 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거하고, 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환할 수 있는 방안을 검토 중이다.

이밖에 보험료 차등제가 실시돼도 현재 운영되는 '2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인제도'는 유지된다. 보험료 차등제는 위험보험료를 기반으로 할인·할증되는 반면, 2년 연속 무사고자 10% 할인제도는 부가보험료를 기반으로 운영되기 때문이다. 이에 따라 2년 연속 무사고자는 10% 부가보험료 할인과 더불어 보험료 차등제에 따른 위험보험료 추가 할인을 받을 수 있다.

기하영 기자 hykii@asiae.co.kr