경증환자, 대형병원 직행 막는다…환자 본인부담 ↑(종합)

-복지부, 의료전달체계 개선 단기대책 발표…대형병원 환자 쏠림 완화 조치

-상급종합병원 지정 기준서 중증환자 비율 높이고 수가도 손질

-상급종합병원 명칭도 '중증종합병원'으로 변경

-'의사 직접 진료의뢰' 원칙…종이의뢰서는 단계적으로 폐지

[아시아경제 박혜정 기자] 정부가 대형병원 쏠림 현상을 완화하기 위해 상급종합병원의 평가기준과 보상(수가) 체계를 중증환자 중심으로 손 본다. 감기·고혈압·노년성 백내장 등 경증환자는 동네병원에서, 암·희귀난치질환 등 중증환자는 상급종합병원에서 진료받도록 하겠다는 것이다. 이를 통해 중증환자의 진료 서비스 기회를 강화하는 등 의료 서비스 전반의 개선을 유도할 방침이다.(본지 7월8일자 '무릎수술 1년 뒤·새벽 2시 MRI…대형병원 '환자쏠림' 더 심해졌다' 기사 참조)

◆상급종합병원, 중증질환 비율 높인다= 보건복지부는 4일 정부서울청사에서 이런 내용을 담은 '의료전달체계 단기 대책'을 발표했다.

우선 상급종합병원의 중증환자 비율을 높이는 식으로 제4기(2021~2023년) 상급종합병원 지정기준을 강화한다. 상급종합병원이 되려면 현재는 중증환자가 입원환자의 21%여야 하지만 이를 30% 이상으로 높이기로 했다. 이보다 중증환자를 더 많이(최대 44%) 진료하면 평가점수를 더 준다. 복지부에 따르면 3기 상급종합병원 42개 중 31개가 중증환자 상대평가 기준 44%를 밑돈다.

반면 경증환자의 입원(16%→14%)·외래(17%→11%) 진료비율은 낮추고 절대평가 기준도 신설한다. 상급종합병원은 중증환자 중심으로 진료하도록 하고 경증환자는 가급적 동네 병·의원으로 돌려보내라는 의미다. 상급종합병원이 되면 기본진찰료 등의 수가를 다른 의료기관보다 5~15% 더 받을 수 있다.

정경실 보건의료정책과장은 "현재 수치로 봤을 때 상급종합병원 30개 이상은 상대평가 기준을 못 맞춰서 노력해야 한다"며 "수가 측면에서도 환자 수에 따라 의료평가질지원금 등이 지원되는데 앞으로는 경증 외래의 경우 지원금을 받을 수 없는 만큼 의료기관의 노력을 유도할 수 있을 것"이라고 설명했다.

수가도 손 본다. 상급종합병원에서 진료받은 경증 외래환자(100개 질환)에 대한 의료질평가지원금(1등급 기준 외래 진찰당 8790원)과 종별가산율(30%)을 적용하지 않기로 한 것이다. 60%인 환자 본인부담률도 단계적으로 높이고 본인부담상한제에서 제외하는 방안을 검토한다. 이렇게 되면 경증질환으로 상급종합병원 외래진료를 받을 경우 환자가 부담해야 하는 의료비가 많아진다.

복지부가 상급종합병원 외래진료에 제동을 건 100개 경증질환은 위장염, 결막염, 백선, 합병증을 동반하지 않은 당뇨병, 외이도염, 악성이 아닌 고혈압, 급성 편도염, 인플루엔자균에 의한 급성 기관지염, 만성 비염, 변비, 기능성 소화불량, 두드러기,좌골신경통, 합병증이 없는 대상포진, 재발성 우울장애, 불안장애, 기관지염, 관절통, 티눈 및 굳은살, 상세 불명의 치핵 등이다.

상급종합병원 명칭도 중증환자를 중심으로 진료하는 병원이라는 의미에서 '중증종합병원'으로 바꾼다.

◆'의사 직접 진료 의뢰' 원칙= 또 동네 병·의원의 역량을 높이기 위해 병·의원-상급종합병원 간 진료 의뢰·회송을 활성화하기로 했다.

현재는 환자가 병·의원에서 진료의뢰서를 받아 선택적으로 상급종합병원으로 가는 구조여서 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용할 수 있다. 하지만 앞으로는 의사가 상급종합병원에 환자를 직접 의뢰하는 경우로 진료 의뢰 원칙을 정했다.

의뢰·회송시스템을 활용해 의사가 직접 의뢰할 때만 수가를 매기고, 상급종합병원도 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다 시스템을 통한 환자를 우선 접수·진료하도록 할 방침이다. 환자가 개별 제출하는 의뢰서는 폐지하거나 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인부담을 부과하는 방안도 검토 대상이다. 반대로 상급종합병원의 경증환자나 상태가 나아진 환자는 신속히 지역 병·의원으로 돌려보내는 회송을 활성화한다.

상급종합병원 의뢰 뿐만 아니라 다른 전문진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 '의원 간 의뢰'를 활성화하는 의뢰수가도 시범 적용한다. 서울·수도권 상급종합병원으로 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 지역 내 상급종합병원이 아닌 서울·수도권으로 진료 의뢰를 하는 경우 의뢰수가를 차등화할 계획이다.

아울러 상좁종합병원 예외경로도 재검토하기로 했다. 현재는 의뢰서 없이도 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자 등 7가지 사유에 따라 일반적인 경증환자까지 상급종합병원을 쉽게 이용할 수 있는 구조다. 상급종합병원 진료 실인원 778만명 가운데 예외대상자는 182만명으로 23%를 차지한다. 복지부는 특수환자 보호 목적은 고려하면서도 불필요하게 경증환자가 상급종합병원으로 가는 경우가 없는지 검토하고 필요 시 조정한다는 방침이다.

노홍인 보건의료정책실장은 "예를 들어 응급실에 가면 경증, 중증 구분이 처음부터 되는 만큼 경증이나 비응급의 경우 본인이 의료비를 전액 다 부담하도록 한다"면서 "그런 기준으로 환자를 분류하고 후속 입원으로 이어지지 않도록 검토할 것"이라고 말했다.

이 밖에 금융위원회와 함께 실손보험의 보장범위를 조정하는 방안을 검토한다. 상급종합병원 외래 진료 시 높은 본인부담률이 있지만 실손보험 등으로 환자가 부담해야 할 금액이 거의 없는데 이를 손 보겠다는 것이다.

복지부는 이번 대책을 조속히 시행하되, 수가 개선 내용은 건강보험정책심위윈회 등의 논의를 거쳐 내년 상반기 중 적용할 계획이다. 노홍인 실장은 "수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료 적기를 놓칠 수 있다"며 "가벼운 질환의 경우 동네 병·의원을 이용하는 등 국민 협조가 필요하다"고 강조했다.

박혜정 기자 parky@asiae.co.kr