뇌졸중 쓰러진 아버지 대신 보험금 타러 갔다가 '반전'…뜻밖의 조건

금감원, 보험금 지급·청구 및 보험료 할증 관련 민원사례 공개
시설소유관리자배상책임보험 '구내치료비 특약' 유무 확인해야
배우자가 대신 운전하다 사고나도 보험료 할증

A씨 자녀는 뇌질환으로 발달지연을 진단받고 언어·신경발달 중재치료를 받았다. 이 과정에서 말하는 기능과 관련한 영구장해 진단을 받았다. A씨는 어린이보험을 통해 후유장해 보험금을 청구했지만 보험사가 지급을 거절했다. A씨 자녀가 양순음·치조음·구개음·후두음 등 4종의 어음 중 일부 자음 발음이 가능해 '영구적' 장해로 보기 어렵다고 봤기 때문이다.

하지만 금융감독원은 어음 내 일부 자음만 발음이 불가능해도 해당 어음 발음이 불가능한 것으로 볼 수 있다고 판단했다. 예컨대 양순음 'ㅁ'·'ㅂ'·'ㅍ'에서 'ㅁ'과 'ㅂ' 발음은 불가능하고 'ㅍ' 발음은 가능한 경우 양순음 발음이 불가능한 것으로 해석해야 한다는 것이다. A씨가 장기간 치료를 받은 후 후유장해를 진단받은 점과 검사 결과 등을 종합했을 때 영구적 장해가 있다고 보고 보험금을 지급하라고 결론내렸다.

금감원은 14일 지난해 3분기 발생한 보험금 지급·청구 및 보험료 할증 관련 주요 민원사례와 판단 결과를 공개했다.

B씨는 아파트 내 골프연습장 이용 중 낙상사고가 발생해 배상책임 보험사에 사고보험금 지급을 청구했다. 보험계약자인 아파트 입주자대표회의는 시설소유관리자배상책임보험에 가입하면서 구내치료비 특약을 추가로 가입했었다. 이 특약은 시설에 하자가 없어도 영업장 내 사고로 제3자가 다쳤을 때 치료비를 한도 내에서 보상하는 상품이다. 하지만 보험사는 사고 과정에서 시설물 하자가 없었기 때문에 입주자대표회의의 배상책임이 없으며 보험금 지급은 어렵다고 주장했다. 이에 B씨는 금감원에 보험금 부지급이 부당하다며 분쟁조정을 신청했고 금감원은 B씨 손을 들어줬다.

시설소유관리자배상책임보험은 피보험자가 부담하는 배상책임을 보장하는 보험이다. 피보험자의 법률상 배상책임이 없다면 피해자에게 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 하지만 구내치료비 특약은 피보험자(입주자대표회의)의 배상책임이 성립하지 않더라도 해당 시설 내에서 사고 발생 사실이 확인되면 피해자는 보험사에 실제 발생한 치료비를 보험금으로 청구할 수 있다.

C씨는 자동차보험에 가입하면서 자신의 배우자도 운전할 수 있도록 배우자 한정운전특약에 가입했다. 이 특약은 자동차 소유자뿐 아니라 배우자·가족 등도 운전할 수 있도록 가입하는 상품이다. C씨 배우자는 C씨 차를 운전하던 중 사고를 냈다. 이후 C씨는 보험사로부터 보험료 할증을 통보받았다. 이에 C씨는 실제 사고를 낸 배우자가 아닌 피보험자인 본인에게 보험료를 할증시키는 것은 부당하다며 금감원에 분쟁조정을 신청했다.

금감원은 C씨 주장을 받아들이지 않았다. 자동차보험은 실제 운전자가 아닌 피보험자를 기준으로 사고를 평가해 할인·할증 보험료를 산출한다. 배우자가 사고를 냈더라도 피보험자인 C씨의 보험료를 할증시키는 보험사의 업무처리는 부당하다고 보기 어렵다는 판단이다.

D씨는 피보험자이면서 보험금 청구권자인 아버지가 급성 뇌졸중으로 의식을 잃어 대신 진단보험금을 청구했다. 보험사는 보험금 청구권자인 아버지 외에 다른 사람은 보험금을 대신해 청구할 수 없다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 이에 D씨는 금감원에 분쟁조정을 신청했다.

금감원은 민법상 대리인이나 성년후견인이 아닌 경우 보험금 청구 등 타인의 법률행위를 대신하는 것은 불가능하다고 봤다. D씨가 피보험자의 직계가족이더라도 보험금 청구권의 행사를 위임받거나 성년후견인으로 선임되지 않은 상황에서 보험금을 대신 청구하는 건 어렵다는 판단이다. 다만 '대리청구인 지정제도'를 활용하면 피보험자가 중대한 질병 등으로 보험금 청구 자체가 불가능한 경우 피보험자의 배우자나 자녀 등이 대신 보험금을 청구할 수 있다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr