감사원 "실손보험 年 12.9조 추가 의료비 유발…건보재정 부담 전가"

건보재정 최소 3.8조원 부담 떠넘겨

실손보험이 연간 최소 약 12조9000억원의 추가 의료비를 유발하고, 건강보험 재정에도 최소 3조8000억원의 부담을 전가하고 있는 것으로 감사결과 드러났다.

감사원은 14일 실손·자동차보험 등 민간보험이 건강보험 재정에 미치는 영향을 분석하기 위해 최근 5년간(2018∼2022년) 건강·실손·자동차보험 등 청구·지급 전수자료 10억건을 연계데이터베이스(DB)로 구축·분석한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

감사원이 연인원 2억6521만명의 실손보험 청구 건수 3억1300만건과 건강보험 청구 건수 4억7600만건을 실손보험 가입 여부, 실손보험금 청구 여부 등에 따라 분석한 결과 실손보험 가입자는 비가입자보다 입원과 외래 등 의료서비스를 더 많이 이용했다.

실손보험 가입자의 외래 진료 일수는 비가입자에 비해 2.33∼7.7일 더 많았고, 입원 진료 일수도 연간 1.54∼7.05일 더 발생했다.

감사보고서에 따르면 2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 이용으로 총진료 비용은 12조9400억∼23조2800억원 더 발생했고, 그 가운데 건강보험이 부담한 비용은 3조8300억∼10조9200억원에 달했다.

감사원은 "이는 실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 3조8천300억∼10조9천200억원의 추가 지출이 발생하지 않았을 것이라는 의미로 해석할 수 있다"고 설명했다.

감사원은 실손보험의 주된 보장대상인 비급여 진료에 대해서도 분석을 실시했다. 비급여 진료의 경우 2022년 물리치료·백내장 등 상위 9개 비급여 진료에서 연간 3조5201억원의 진료비용이 추가로 발생했으며, 건강보험이 그중 7210억원을 추가로 부담한 것으로 나타났다.

비급여 가운데 가장 비용이 큰 항목은 물리치료로 외래 진료에서 연간 1조2461억원, 입원진료에서 연간 1조2357억원이 추가 발생했다.

환자가 보험사에 실손보험을 청구할 때 기재한 상병 코드와 의료기관이 건강보험공단에 급여공단부담금을 청구할 때 기재한 상병 코드가 완전히 일치하는 경우는 전체의 약 절반에 불과한 것으로 나타났다.

아울러 2019년부터 2022년간 실손보험금 약 8580억원이 이중 지급됐고, 같은 기간 이중 수급자는 17만9000명에서 27만명으로 증가한 것으로 확인됐다.

자동차보험의 경우 보험회사가 피해자에게 지급하는 치료비 중 48%가 향후 발생 가능성을 가정해 미리 지급하는 '향후치료비'지만, 피해자가 향후치료비를 지급받은 후에도 해당 사실이 건강보험공단에 통보되지 않아 공단이 지급할 필요가 없는 건강보험 급여를 계속 지급한 사례가 적발됐다.

감사원은 "건강·실손보험의 청구·심사기능을 연계하는 등의 방안, 건강보험과 실손보험 간 본인부담금 지급정보를 연계하고 사후정산할 수 있는 법적 근거 등을 마련하도록 관계기관에 정책자료로 통보했다"고 말했다. 또 "향후치료비 지급의 법적 근거와 절차·기준을 마련하고 향후치료비 지급정보를 공유하는 등의 방안, 민간 손해보험회사가 보험사고 정보를 건보공단에 의무적으로 통보하는 법적 근거를 마련토록 했다"고 덧붙였다.

연합뉴스

서소정 기자 ssj@asiae.co.kr