18만원 내던 치료비가 81만원으로…5세대 실손보험 나온다

의료개혁특별위원회 19일 '의료개혁 2차 실행 방안' 발표
비중증 환자 응급실 부담 18만→81만원
과잉 우려 비급여 '관리급여'로 편입

정부가 과잉진료와 의료쇼핑 문제를 야기한 실손의료보험을 대대적으로 개편한다. '5세대 실손보험' 도입해 비(非)중증·비급여 치료의 보장을 축소하고 일부 항목의 자기부담률을 90% 이상으로 높이는 게 골자다.

노연홍 의료개혁특위 위원장이 19일 서울 종로 정부서울청사에서 열린 의료개혁특별위원회 전체회의에 참석, 발언하고 있다. 이날 회의에선 조규홍 보건복지부 장관, 김병환 금융위원장 등이 참석했다. 2025.3.19 조용준 기자

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 19일 이런 내용을 담은 '의료개혁 2차 실행 방안'을 발표했다. 2차 방안 공개는 지난해 8월 1차 방안 발표 이후 7개월 만이다. 이번 2차 방안엔 지난 1월 보건복지부와 금융위원회가 발표한 비급여 관리 개선방안과 실손보험 개혁방안 등이 담겼다.

실손보험 개혁방안의 핵심은 '5세대 실손보험' 도입이다. 현행 4세대 실손은 주계약으로 건강보험공단 급여, 특약으로 건보 적용이 안되는 비급여 진료의 본인 부담을 보장한다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%다.

5세대 실손은 급여 진료에서 중증·비중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다. 입원의 경우 중증이 많아 의료비 부담이 크고 남용 우려는 낮다. 이에 기존 4세대 실손과 동일하게 급여 자기부담률 20%를 유지한다. 비중증 환자의 외래진료의 경우 급여 실손 자기부담률을 건보 본인부담률과 연동한다. 현재 비중증 환자가 권역 응급의료센터 응급실을 외래로 이용 시 건보 본인부담률은 90%다. 진료비가 100만원이었다면 환자가 90만원을 부담했다. 기존엔 실손을 통해 90만원 중 72만원을 돌려받아 환자가 실제 내는 돈은 18만원(자기부담률 20%)이었다. 건보의 본인부담률과 상관없이 실손 자체에서 자기부담률을 정할 수 있었기 때문이다. 하지만 5세대 실손에서 실손 자기부담률을 건보 본인부담률과 연동하기로 하면서 앞으로 실손 자기부담률이 90% 이상으로 올라갈 전망이다. 이렇게 되면 환자가 내야 할 돈은 18만원에서 81만원(90만원의 90%)으로 증가한다. 다만 정부는 중증환자의 급여 의료비의 경우 이런 연동을 적용하지 않을 계획이다.

4세대 실손은 단일한 비급여 보장 특약만 제공했다. 5세대 실손에서는 비급여 특약으로 중증 질병·상해 비급여 의료비를 보장하는 '특약1'과 비중증·비급여 의료비를 보장하는 '특약2'로 세분한다. 특약1은 보장한도와 본인부담 등이 4세대와 크게 다르지 않다. 하지만 특약2는 실손 보장한도가 현행 5000만원에서 1000만원으로 대폭 줄어든다. 본인부담률은 기존 30%에서 50%로 커진다. 특약1과 특약2는 각각의 손해율에 따라 보험료도 조정된다. 보험가입자는 보험료 수준, 건강상태, 의료이용 성향 등에 따라 비급여 중증·비중증 특약 가입여부를 선택하고 보험료 부담을 경감할 수 있을 전망이다. 정부는 5세대 실손의 보험료 부담이 기존대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 기대하고 있다.

정부는 이번에 도수치료 등 과잉치료 우려가 큰 비급여 진료를 별도 관리하기 위해 '관리급여'를 신설했다. 5세대 실손에서 관리급여의 환자 본인부담률은 항목에 따라 90%에서 95%까지 올라갈 예정이다.

5세대 실손에서도 4세대와 마찬가지로 보험가입자의 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인·할증제를 지속 적용한다. 기존 4세대 실손은 보험료 갱신 전 1년간의 비급여 이용량에 따라 비급여 특약 보험료를 할증한다. 비급여를 이용하지 않은 경우 할증금액을 활용해 보험료를 할인하고 있다. 다만 중증·비급여는 기존 4세대와 같이 할인·할증제가 적용되지 않는다.

보험금 누수의 주요 원인으로 꼽혔던 1·2세대 실손은 재매입을 추진한다. 금융당국은 재매입을 진행할 때 충분한 설명과 상담, 상당한 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등을 검토해 소비자의 권익 침해 우려를 최소화할 방침이다. 보험 가입자는 향후 예측되는 보험료 부담과 재매입 조건을 비교해 현재 판매 중인 상품으로 계약을 전환할 수 있을 전망이다.

현재 보험업법 등 관련규정에 따라 생명보험사와 손해보험사들은 보험사 전체 경영실적과 직전 3년간 4세대 실손보험료 인상률, 2~4세대 실손보험 손해율 등을 공시하고 있다. 앞으로 보험가입자의 알권리를 보장하기 위해 보험사 전체 경영실적뿐 아니라 실손보험사별 보험료수익, 보험손익, 사업비율, 손해율(위험·경과·합산) 등을 세대별로 공시한다. 소비자 편의를 위해 4세대뿐 아니라 전체(1~4세대) 세대별 연령·성별·보험사별 보험료도 공시한다. 이를 통해 보험가입자는 본인의 실손보험 보험료가 타 보험사나 다른 세대와 비교할 때 높은 편인지, 연령에 따른 보험료 부담이 어떻게 달라지는지 등을 확인할 수 있을 전망이다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr