자동차보험 개선한다…경상환자 '향후치료비' 금지하기로

정부, 26일 '자동차보험 부정수급 개선대책' 발표
경상환자 8주 이상 입원 시 추가서류 제출해야
향후치료비 '이중 수급' 방지책도 마련

정부가 이른바 '나이롱환자'의 도덕적 해이로 보험금 누수가 심각한 자동차보험을 개선한다. 대인보험금의 경우 상해등급 12~14급 경상환자에게 향후치료비(합의금) 지급을 금지하기로 했다.(▶본지 2월14일자 1면 '[단독]자동차보험 개선책 나온다…경상환자 향후치료비 금지하기로' 참조).

국토교통부·금융위원회·금융감독원은 26일 '자동차보험 부정수급 개선대책'을 마련했다고 밝혔다. 의무보험인 자동차보험은 사고 피해자의 치료를 최대한 보장하기 위해 만들어졌다. 하지만 일부 환자와 병원들이 이를 악용하면서 부정수급과 보험사기, 과도한 합의금 지급 등의 문제가 발생했고 자동차보험 재정이 급속히 악화됐다. 감사원의 지적도 계속됐다. 정부는 자동차보험이 실손보험과 더불어 의료쇼핑과 과잉진료가 심각하다고 보고 지난해부터 비공개로 대책을 마련해왔다.

이번에 정부가 내놓은 개선책은 상해등급 12~14급의 경상환자에게 향후치료비를 금지하는 게 핵심이다. 향후치료비는 보험사가 피해자와 합의하는 시점에 앞으로 발생할 치료비를 산정해 미리 지급하는 일종의 합의금이다. 병원에서 장기간 머물며 치료보다는 거액의 보험금을 노리는 나이롱환자를 막기 위해 그동안 보험사에서 관행처럼 지급해왔다. 하지만 이에 관한 명확한 기준이 없어 향후치료비가 갈수록 커졌고 이는 보험금 누수와 손해율 상승, 보험료 인상이라는 악순환을 불러왔다. 2023년 기준 경상환자에게 지급된 향후치료비는 1조4000억원으로 이들에게 지급된 치료비(1조3000억원)보다 많았다.

자동차보험 현황. 금융위원회 제공

개선책이 시행되면 앞으로 자동차 사고를 당한 경상환자는 병·의원에서 치료를 받은 뒤 보험금을 청구해야 한다. 자동차보험 약관 개정으로 2023년 1월부터 경상환자 치료는 사고일부터 4주까지 기본으로 보장된다. 4주 이후에도 치료가 필요하면 2주마다 보험사에 진단서를 제출해야 한다. 하지만 그동안 일부 병원에서 진단서를 너무 쉽게 끊어줘 경상환자의 과잉 진료 등 도덕적 해이가 발생했다. 이에 정부는 이번 개선책에서 경상환자가 장기치료를 해야 할 경우 추가 서류를 제출하도록 하는 방지책도 마련했다.

경상환자가 앞으로 8주를 초과하는 장기치료를 희망할 경우 보험사가 치료 필요성을 확인할 수 있도록 진료기록부 등 추가 서류를 보험사에 제출해야 한다. 보험사는 추가 서류를 검토해 치료의 당위성이 낮다고 판단하는 경우 해당 환자에 대해 지급보증 중지계획을 서면으로 안내할 수 있다. 환자가 보험사의 계획에 동의하지 않거나 분쟁이 생긴 경우 이를 중립·객관적으로 조정할 수 있는 기구와 절차를 마련한다. 정부는 투명한 심사를 위해 의학적·공학적 측면을 포함한 조정기준을 마련해 공개할 방침이다.

상해등급 1~11급인 중상환자의 경우 그동안 근거 없이 지급되던 향후치료비에 대한 명확한 기준이 생긴다. 과잉 수급을 방지하고 피해 정도에 맞는 치료비 배상을 유도하기 위해서다. 주치료비 외 환자가 갖는 경제적 부담을 경감할 수 있도록 휴업손해 등 손해배상 지급 기준 정비를 위한 연구도 진행한다. 그동안 자동차보험 약관에 규정된 보상금 지급 항목의 법제화에 대한 논의도 추진할 계획이다.

정부는 자동차보험에 관한 불건전 행위를 예방하고 처벌을 강화하는 방안도 마련했다. 중상환자가 향후치료비를 수령할 때 건강보험 등 다른 보험으로 동일 증상에 대해 중복 치료를 받을 수 없다는 사실을 보험사가 안내하도록 할 방침이다. 그동안 일부 환자들은 향후치료비를 받은 뒤 건강보험으로 급여 혜택을 보는 '이중 수급'을 일삼기도 했다. 이는 건강보험 재정악화를 야기했다. 법적으로 향후치료비를 받은 뒤 같은 상해에 대해 건강보험 치료를 받으면 급여가 제한되지만 현장에서는 사실상 이를 판별할 방법이 없다. 이에 정부는 중복 수급 탐지를 위한 지원도 함께 추진할 계획이다.

보험사기와 관련해 금고 이상 형이 확정된 정비업자에 대해서는 현재 '사업 정지'에서 유사 입법례 수준인 '사업 등록 취소'로 행정처분을 강화한다. 중대 교통법규 위반을 예방하고 국민의 경각심을 고취할 수 있도록 마약·약물 운전에 대해서도 음주운전 등 다른 중대 교통법규 위반과 마찬가지로 보험료 할증기준(20%)도 마련한다. 마약·약물 운전, 무면허, 뺑소니 차량 동승자에 대해서도 음주운전 차량 동승자와 같이 보상금을 40% 감액해 지급할 예정이다.

자동차보험 개선 주요 내용. 금융위원회 제공

보험료 산정 요율과 지급보증 절차 등 자동차보험의 세부 운영 방식도 현실에 맞게 개선한다. 앞으로는 부모의 보험으로 운전한 청년층(19~34세 이하) 자녀의 무사고 경력이 인정된다. 취업·결혼 등으로 독립해 처음 자동차보험에 가입하는 사회초년생 자녀의 보험료 부담을 낮추기 위해서다. 배우자도 운전자한정특약 종류와 무관하게 무사고 경력이 최대 3년 인정된다. 현재는 배우자 ‘부부한정특약’으로 운전한 경우에만 무사고경력이 인정되고 있다.

자동차관리법상 품질인증부품이 주문자위탁생산(OEM) 부품과 동급으로 인정된 만큼 차량 수리 시 사용 가능한 신부품의 범위에 품질인증부품을 포함하도록 자동차보험 약관에 명시할 방침이다. OEM 부품 중심의 고비용 수리구조를 개선하기 위해서다.

자동차 사고로 치료를 받는 환자의 편의를 높이고 의료기관의 진료 행정을 효율화하는 방안도 마련된다. 의료기관이 보험사에 유선 연락하면 보험사는 지급보증서를 팩스로 송부하는 현재의 지급보증 절차를 전자적으로 처리하는 시스템을 도입할 계획이다.

자동차 의무보험에 대한 회계처리 결과를 매년 국토부에 제출하도록 하고 가입자·피보험자 보호를 위해 필요한 경우 보고 의무를 신설해 자동차 의무보험에 대한 체계적인 관리 기반도 구축할 방침이다.

이번 개선책의 주요 내용인 향후치료비 근거 마련과 경상환자의 장기치료 추가 서류 제출은 관계법령과 약관 등 개정을 연내 완료할 계획이다. 그 외 무사고 경력 인정 확대와 전자 지급보증 등은 올해 상반기 내 후속조치를 완료해 시행할 계획이다. 정부는 이번 개선책을 통해 불필요한 보상금 지급이 줄어 개인의 자동차 보험료가 약 3% 인하되는 효과가 나타날 것으로 기대했다.

김소영 금융위 부위원장은 "이번 개선책을 통해 불필요한 자동차 보험금 누수 문제가 개선될 것이라 기대한다"면서 "제도 개선이 보험계약자의 편익으로 직결될 수 있도록 금감원과 함께 보험사의 부당한 보험금 지급거절이나 보험료 조정의 합리성에 대한 감독도 강화할 것"이라고 말했다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr