보험계약 '고지의무' 소홀했다간 보험금 한 푼도 못 받아

금감원, 2일 보험계약 알릴의무 유의사항 공개
건강고지형·간편고지형 등 상품군 맞춰 고지의무 준수해야

직장인 A씨는 2019년 11월 건강검진에서 유방촬영검사를 했다. 검사 결과 그는 결절 의심으로 '초음파 검사 요망'이라는 소견을 받고 추가 진찰과 검사를 받았다. 한 달 뒤 그는 간편고지 보험에 가입할 때 해당 사실을 대수롭지 않게 여겨 '3개월 이내 추가검사 필요소견' 여부 질문에 '아니오'라고 답했다. 지난해 그는 유방암 진단으로 보험금을 청구했지만 보험사는 '알릴 의무 위반'을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않았다.

[이미지출처=픽사베이]

금융감독원은 금융소비자가 일상생활에서 놓치기 쉬운 보험계약 전 알릴의무(고지의무)에 대한 유의사항을 2일 공개했다. 고지의무란 보험 가입자가 본인 관련 중요사항을 보험사에 알려야 하는 의무다. 보험사는 보험가입자의 질병 여부와 직업 등의 위험 상태를 바탕으로 보험계약 체결 여부와 보험료 수준을 결정한다. 보험계약 체결에 중요한 영향을 미치는 내용을 보험사에 알려야 하는 의무를 고지의무라고 한다.

보험 가입시 최근 3개월·1년·5년 이내 발생한 의료행위에 대한 정확한 고지가 필요하다. '3개월 이내'는 질병확정진단·질병의심소견·치료·입원·수술·투약 등을 받은 경우다. '1년 이내'는 의사로부터 진찰이나 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우다. '5년 이내'는 7일 이상 치료·30일 이상 약복용·입원·수술(제왕절개 포함)을 받은 경우와 10대 질병으로 진단·치료·입원·수술·투약을 받은 경우에 해당한다.

고지의무는 보험계약 시 '청약서'에 사실대로 작성해야 한다. 보험가입자가 질문표의 질문사항을 경미하다고 판단해 알리지 않은 경우에도 고지의무 위반이 될 수 있다. 고지의무 대상인지 여부가 불분명하다면 보험사에 문의하는 게 좋다. 청약서에는 작성하지 않고 설계사에게 고지한 경우 효력이 인정되지 않는다.

고지의무를 준수하지 않으면 보험계약이 해지되거나 보험사고 발생 시 보험금을 받지 못할 수 있다. 상법 제651조를 보면 보험사는 보험가입자의 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1월 이내에 계약을 해지할 수 있고 이미 보험사고가 발생한 이후라도 보험사는 계약을 해지할 수 있다고 돼있다. 개별 계약의 구체적인 상황에 따라 해지 여부는 달라질 수 있다. B씨는 2022년 9월 암보험에 가입하고 지난 3월 유방암을 진단받아 보험금을 청구했다. 보험사의 사고조사 과정에서 B씨가 2022년 난소 낭종 진단 사실을 고지하지 않은 사실이 밝혀졌다. 이에 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지했다.

보험사고 발생 이후 고지의무 위반 사유로 보험계약이 해지되면 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없어진다. 이미 보험금을 지급했다면 그 반환을 청구할 수도 있다. 다만 보험계약이 해지돼도 고지의무 위반 사실과 보험금 지급사유의 인과관계가 없는 경우엔 보험금을 지급받을 수 있다. 예컨대 이륜차 운전 여부에 대해 거짓으로 고지했으나 위암이 발병해 보험금을 청구한 경우 등이 이에 해당한다.

고지의무를 위반했더라도 보험사가 보험계약을 해지할 수 없는 경우도 있다. 보험사의 해지권 행사 기간이 지난 경우다. 보험계약 체결일로부터 3년이 지나거나, 보장개시일로부터 보험금 지급 없이 2년이 경과한 경우, 보험회사가 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월을 경과한 경우엔 보험사의 해지권 행사가 제한된다. 또 보험설계사 등이 부실고지를 권하는 등 고지의무를 방해한 경우엔 보험사가 보험계약을 해지할 수 없다.

최근 건강고지형·간편고지형 등 고지항목을 확대하거나 축소하는 등 다양한 보험상품이 출시되고 있다. 보험상품별 고지항목을 잘 파악해 성실히 고지해야 한다. 건강고지형은 표준형보다 고지항목이 일부 확대돼 고지할 질병이력 등이 많은 상품이다. 위험이 낮은(건강한) 가입자를 대상으로 한다. 고지항목이 많고 절차가 복잡해 가입이 번거롭지만 가입자의 위험이 상대적으로 낮아 보험료가 저렴하다. 간편고지형은 표준형보다 고지항목이 일부 축소돼 고지할 질병 이력 등이 적은 상품이다. 위험이 높은 만성질병 보유자도 가입할 수 있으나 보험료가 비싸다.