"임플란트 보험금, 자가발치하면 못 받아"…꼭 알아야 할 보험 필수 상식

금감원, 보험금 지급사유·부지급사유 주요 사례 공개

[사진=게티이미지뱅크]

최근 치통에 시달린 직장인 A씨는 참다못해 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑았다. 이후 치과에 방문해 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구했다. 하지만 보험사에서는 보험금 지급을 거절했다. A씨가 치과의사를 통하지 않고 스스로 발치했다는 이유다.

치아보험 약관엔 치과 등 병원에서 치과의사에게 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니·브리지·임플란트 등)를 받은 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있다. 병원에서 보철물을 장착하기만 하면 보험금을 지급받을 수 있다고 오해하면 안 된다.

금융감독원은 3일 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)에 관한 주요 민원사례를 공개했다. 질병·상해·간병 등을 보장하는 제3 보험이 다양화·복잡화되면서 보험가입자와 보험회사 간 분쟁이 지속해서 증가한 데 따른 것이다.

기존에 치료받은 보철물을 수리하거나 교체하는 경우에도 보험금을 지급받지 못한다. 치아보험 약관에선 치아수복물이나 치아보철물을 수리·복구·대체하는 경우 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있다.

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충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우에도 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 약관은 보험 가입 후 충치나 치주질환으로 보철치료, 보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급되는 것으로 명시한다. 보철치료는 임플란트·틀니 등 인공적인 치아를 만들어 대체하는 치료법이다. 보존치료는 레진·아말감 등 발치 없이 치료해 치아를 보존하는 치료법이다.

브리지와 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다. 영구치 1개를 발치하고 양옆 치아에 보철물을 연결하는 브리지 치료를 받더라도 1개 치아 보철치료에 대한 보험금만 지급된다.

간병·수술·입원과 관련해서도 분쟁사례가 끊이지 않고 있다. 직장인 B씨는 최근 '간병인지원 입원일당 특약'에 가입하고 척추질환으로 병원에 입원했다. 이후 임의로 간병인을 사용한 후 간병인 사용 비용을 보험금으로 청구했으나 소액의 입원일당만 지급됐다.

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간병인지원 입원일당 특약 약관에서는 간병인을 지원받기 위해서는 최소 48시간 이전에 보험사에 간병인지원을 신청해야 한다고 돼 있다. 임의로 간병인을 사용한 경우엔 입원일당을 지원한다고 정하고 있다. 보험사에 간병인지원을 신청하면 보험사가 간병인을 지원하되 부득이하게 지원이 불가할 경우 간병인지원비용한도(하루 13만~17만원)로 보험금이 지급된다. 그 외에는 입원일당(하루 1만~3만원)이 지급된다. 간병인 사용 후 보험금을 받으려면 '간병인 사용일당 특약'에 가입해야 한다.

수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 예컨대 얼굴에 난 종기를 치료하기 위해 절개수술을 받은 뒤 질병수술보험금을 청구할 경우 보험금 지급이 어렵다. 해당 보험 약관에서는 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있기 때문이다. 침습의 정도가 가벼운 절개 등의 의료행위에 대해선 보상이 어렵다.

상해나 질병에 따른 입원일당은 상해, 질병 각각에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다. 직장인 C씨는 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개가 파열돼 이를 치료하기 위해 병원에 입원했다. 입원 도중 소화불량과 역류성 식도염 등 질병이 발생해 이에 대한 치료를 병행했다. C씨는 보험사로부터 상해입원일당을 수령한 후 질병입원일당을 추가로 청구했지만 보험금 지급을 거절당했다. 상해 치료를 위해 입원한 기간 중 질병 치료를 병행한 경우라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않으면 보상이 어렵다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr