받은 만큼 더 내는 '4세대 실손보험' 7월부터 도입

금융위, 실손보험 상품구조 개편방안 발표
비급여 이용량 따라 보험료 최대 4배 올라
과도한 의료이용 막겠다는 취지

[아시아경제 김진호 기자] 비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배(할증률 300%) 오르는 '4세대 실손보험'이 다음 달 1일 도입된다. 기존 보험보다 보험료를 낮추고 자주 이용하는 사람들에게 보험료를 더 받는 방식으로 과도한 의료이용을 막겠다는 취지로 탄생했다.

금융위원회는 지난해 12월 발표한 '실손보험 상품구조 개편방안'에 따라 4세대 실손보험이 7월 1일부터 출시된다고 29일 밝혔다.

4세대 실손보험은 보장범위를 균등하게 조정하고 차등제 적용, 자기부담률 상향 등을 통해 합리적 의료이용을 유도하는 것이 특징이다. 급여(주계약)와 비급여(특약)을 모두 가입할 경우 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병과 상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병과 상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사한 1억원 수준으로 책정했다.

보장범위는 급여의 경우 확대, 비급여의 경우 축소됐다. 사회환경 변화에 따라 보장 필요성이 제기되는 불임관련 질환과 선천성 뇌질환, 피부질환 등에 대해 보장이 확대되는 반면 보험금 누수가 큰 도수치료 및 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해선 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

구체적으로 도수치료의 경우 종전에는 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회를 보장했지만 앞으로는 10회시마다 병적완화 효과 등을 확인해야 연간 최대 50회를 보장받을 수 있다. 영양제의 경우 질병 치료목적시 보장에서 약사법령에 따라 허용되는 경우에만 보장하기로 했다.

상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고 비급여에 대해서 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것이 핵심이다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간은 5단계로 나뉜다. 전년 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료에서 5% 내외로 할인해준다. 할증률은 ▲0원 초과~100만원 미만시 유지 ▲100만원 이상~150만원 미만 100% ▲150만원 이상~300만원 미만 200% ▲300만원 이상 300% 등이 적용된다.

진료비 자기부담 비율도 상향된다. 현재 10~20%이던 급여 부문 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부문 자기부담률은 30%로 높아진다.

다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층의 경우 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외한다.

아울러 건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기도 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 보험료 수준은 기존 상품대비 약 10~70% 저렴하다. 예컨대 40세 남자 기준 1세대 실손보험의 보험료는 월 4만749원인 반면 4세대 실손보험은 월 1만1982원만 부담하면 된다. 기존 실손보험 가입자도 저렴한 보험료로 전환을 원할 경우 누구나 쉽게 4세대 실손보험으로 갈아탈 수 있다.

다음 달 1일부터 15개 보험회사(10개 손해보험회사, 5개 생명보험회사)에서 4세대 실손의료보험을 판매할 예정이다. 해당 보험회사 방문 혹은 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 보험을 가입할 수 있다.

금융위 관계자는 "4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로

나타나는지도 면밀히 살펴보겠다"며 "과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력하겠다"고 설명했다.

김진호 기자 rplkim@asiae.co.kr