보험금 안주려고 의료자문 논란…보험사 "0.03%만 해당" 억울

의료자문제도 부실 논란
김병욱 의원, 국감 지적
보험업계 "일부 사례 부각"

[아시아경제 오현길 기자] 보험사가 보험금을 공정하게 지급하기 위해 도입한 의료자문제도가 부실 논란에 휩싸였다. 보험사가 의사와 짜고 의학적 지식이 부족한 가입자를 상대로 보험금을 주지 않으려고 제도를 악용한다는 비난이 일면서다.

보험사들은 최근 의료자문 후 보험금을 지급하지 않는 부지급율이 개선되고 있는데 극히 일부 미지급 사례만 부각되고 있다며 억울함을 호소한다.

6일 보험업계에 따르면 생명보험사들이 올해 상반기 실시한 의료자문건수는 모두 9878건이다.

전분기 대비 919건(8.5%) 감소했다. 전체 보험금 청구건수 577만8687건 중 의료자문을 진행한 비율은 0.17%에 그쳤다.

의료자문 후 보험금을 지급하지 않은 건수는 1968건, 일부만 지급한 건수는 3821건이다. 전체 보험금 청구 규모와 비교하면 각각 0.03%, 0.06%에 불과하다.

손해보험사도 상반기 기준 전체 보험 청구 2494만5560건 가운데 2만1614건(0.08%)에 대해 의료자문을 실시, 전년 하반기 2만6580건 보다 18.6%나 줄었다. 의료자문을 받은 청구건 중 682건에 대해서만 보험금 지급을 하지 않았다.

현재 보험사는 가입자가 보험금을 청구하면 사고조사를 거쳐 의학적 판단을 구하기 위해 의료자문을 시행할 수 있다.

하지만 최근 보험사가 의료자문을 악용하고 있다는 비판이 잇따라 제기됐다. 김병욱 더불어민주당 의원은 지난달 열린 국회 국정감사에서 최근 3년 내 의료자문제도를 통한 부지급 비율이 최대 79%에 달한다고 지적했다.

한 소비자단체는 보험사들이 연간 3만건이 넘는 의료자문을 실시, 이중 38%가 보험금을 부지급하거나 삭감 지급한다고 주장했다. 최근엔 독립손해사정법인들까지 보험사 의료자문이 악용될 수 있다며 자신들의 영업에 활용하는 사례도 등장했다.

반면 보험업계는 불가피한 적법한 절차를 일부 사례를 확대하거나 통계를 왜곡시키면서 곡해하고 있다고 반발한다.

보험사 한 관계자는 "전체 보험금 청구 건수 중에 의료자문을 진행하는 비율이 낮다는 것은 그만큼 선별적으로 의료자문이 이뤄지고 있다는 것"이라며 "의사에게 자문을 구하는 경우는 과잉진단이나 보험사기가 의심되는 사례에 해당하기 때문에 부지급율이 높을 수 밖에 없다"고 반박했다.

제도적으로 의료자문의 공정성을 높이기 위한 방안도 확대되는 모습이다. 생명보험협회는 지난해부터 대한도수의학회(3월), 대한정형외과학회(10월) 등과 업무협약을 체결, 공정하게 선정된 전문의를 통해 의료자문을 받을 수 있도록 하는 절차를 도입했다.

금융감독원도 소비자가 보험사가 실시한 의료자문 결과에 대해 이의를 제기할 수 있도록, 재심의 등 피해구제 절차 안내를 의무화하는 방안을 시행할 계획이다.

생보협회 관계자는 "검증과정 없이 의료기관가 짜고 보험금을 청구하는 부정사례를 적발하기 쉽지 않은 만큼 의료자문제도는 소비자 보호 측면에서도 불가피한 측면이 있다"면서 "전문의학회를 통해 풍부한 자문의 풀을 구성해 공정성을 키워나가도록 노력하겠다"고 말했다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr