3년간 실손보험금 13조 지급‥허리디스크·등·어깨 많아

[아시아경제 이은정 기자] '제2의 건강보험'으로 불리는 실손의료보험에서 최근 3년간 지급된 보험금이 13조원에 달하는 것으로 나타났다.

22일 보험개발원이 2013∼2015년 3년간 장기손해보험과 생명보험 전체의 실손보험 지급자료를 분석한 결과 총 1593개 질병에 대해 12조9855억원의 보험금이 지급됐다.

질별 코드별로 실손보험금이 가장 많이 지급된 항목은 허리디스크(기타 추간판장애)로, 3년간 9439억원(7.3%)의 보험금이 지급됐다. 다음으로는 등통증(4359억원, 3.3%), 어깨병변(3340억원, 2.6%), 요추·골반 탈구와 염좌·긴장 등 척추 외상(3194억원, 2.4%), 목디스크(3157억원, 2.4%) 등이 뒤를 이었다. 분석 결과 전체 지급보험금의 25.7%인 3조3419억원이 상위 10대 질병에서 발생한 것으로 나타났다. 실손 보험금이 일부 항목에 집중돼 지급된 것이다.

A-Z코드의 25개 질병군별로 보면 이같은 현상은 더욱 또렷하다. 우선 근골격계 질환인 M코드에서 지급된 실손보험금은 3조5532억원으로, 가장 많았다. 전체 중 27.4%가 M코드인 것이다. 외상(S코드)에 대해 지급된 보험금은 1조8360억원(14.1%) 두 번째로 많았고 악성 암(C코드)은 전체의 8.6%인 1조1162억원을 기록했다.

실손보험금이 많이 지급되는 질병군은 과잉진료를 불러일으키는 비급여 항목의 비율도 높았다. 보험개발원이 한 보험사의 최근 2년간 실손보험금 지급 비급여 기록 71만9248개를 분석한 결과 근골격계 질환의 전체 청구금액 중 비급여 항목의 비율이 86.9%에 이르렀다. 단 진료비 세부내역은 비급여 항목에 대한 처리 기준이 의료기관별로 달라 서로 비교하기 어려웠다

보험개발원은 "기관별로 청구 서식이 다르고 명칭도 표준화돼 있지 않고 청구된 비용도 달라 보험사가 비급여의 실태를 정확히 파악하기도 어렵다"며 "매년 급등하는 실손보험료를 안정화하려면 늘어나는 비급여 진료에 대한 실태 조사와 비급여 의료비에 대한 관리와 표준화 작업이 필요하다"고 강조했다.