금감원 "질병분류 암으로 재조정되면 보험금 다시 지급해야"

[아시아경제 이지은 기자]특정 질병에 대해 보험금을 이미 받았다 해도, 질병분류가 재조정돼 암으로 재분류될 경우 암에 해당하는 보험금을 받을 수 있는 것으로 나타났다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 21일 경계성 종양 보험금 수령후 동 질병이 암으로 재분류되자 재진단을 받아 추가로 암보험금을 청구한 건에 대해 보험금을 지급하라는 결정을 내렸다.

이번 건의 주인공인 어머니 K씨는 지난해 8월 7살난 아들의 '랑게르한스세포 조직구증'을 치료하기 위해 A보험회사로부터 가입한 질병보험에서 경계성 종양 진단비 400만원을 지급받았다.

그런데 올해 1월 1일부터 한국표준질병사인 분류표가 개정되면서, 아들의 질병이 '암'으로 재분류되자 진단을 다시 받아 보험금을 추가로 청구한 것이다.

이에 대해 A 보험사는 "이미 보험금을 지급했고, 변경된 질병분류코드는 제6차 한국표준질병사인분류표 시행일 이후 발병하는 경우에 적용되는 것"이라고 주장했다.

어머니 K씨와 A보험사의 입장이 엇갈리는 가운데, 금융분쟁조정위는 '소비자 입장에서 약관을 해석해야 한다'는 논리를 들어 K씨 쪽의 손을 들어줬다.

해당 상품 약관은 '개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우, 그 질병도 포함한다'는 취지로 규정되어 있으나, 이 조항이 코드 변경 이후 새롭게 발병한 경우만 보상한다는 의미인지 혹은 이전에 발병한 것도 소급해 보상한다는 의미인지 명확치 않다는 지적이다.

조정위는 "이처럼 약관의 문언이 명확하지 않아 여러 의미로 해석될 수 있는 경우, 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 것이 원칙"이라고 설명했다.