[단독]"전액 실손보험 돼요" 지방 무릎주사 입원시키려 프로포폴 '잔뜩'…수백만 원 '날벼락'

[혁신의료에 가려진 실손 구멍]

①실손누수 주범 무릎주사…'골수' 막히니 '지방' 뜬다
신의료기술 '지방 무릎주사' 반년 만에 보험금 지급 91% 급증
병원 "입원시켜야" vs 보험사 "통원만 가능" 분쟁
실손보험금 지급 거절…환자 의료비 부담만 가중

편집자주신의료기술과 첨단재생의료 등 최첨단 의료기술의 빠른 현장 도입이 의료계 화두다. 줄기세포·유전자·인공지능(AI) 등 기술발달로 희귀·중증·난치 질환 치료에 새로운 돌파구를 열어줄 것이라는 기대가 크다. 정부도 제도 도입을 통해 의료현장의 접근성을 대폭 높이고 있다. 하지만 빛이 있으면 그림자도 있다. 일부 의료기관이 검증되지 않은 기술을 내세워 고가 치료를 유도하거나, 실손보험 청구를 부추기는 사례가 늘고 있다. 환자는 낫고 싶다는 절박함에 최첨단 의료기술을 선택하지만, 그 뒤엔 의료비 과잉청구와 보험재정 악화라는 부작용이 자리 잡고 있다. 이는 선량한 다수의 보험료를 올리는 부작용으로 작용한다. 정부가 올해 초 발표한 비급여·실손보험 개혁안도 이런 문제를 막기엔 역부족이다. 아시아경제는 최첨단 의료기술을 둘러싼 의료현장의 실상을 짚어보고 해법도 모색했다.

평소 무릎이 좋지 않던 김미자씨(67·가명)는 인터넷 광고를 보고 무릎 줄기세포 주사를 맞기로 결심했다. 김씨는 지난 2월 상담차 서울 강남구에 위치한 A병원을 방문했다. A병원은 김씨에게 신의료기술이라며 지방 무릎주사를 권했다. 김씨는 700만원이라는 높은 비용이 부담스러웠지만 골수 무릎주사보다 더 최신 기술인 데다 실손보험금 청구도 가능하다는 조언을 듣고 입원 후 지방 무릎주사 시술을 받았다.

'골수' 유행 지나니 '지방' 무릎주사 성행

최근 몇 년간 실손보험 누수를 야기한 주요 비급여인 골수 무릎주사에 이어 최근엔 '지방 무릎주사'가 급부상하고 있다. 지방 무릎주사는 무릎 관절염 환자의 복부나 둔부에서 지방을 채취해 줄기세포와 재생세포를 혼합한 성분인 기질혈관분획(SVF)을 추출한 뒤 무릎 관절강 내에 주사하는 시술이다. 골수 무릎주사와 같은 줄기세포 주사로 지난해 6월 보건복지부로부터 신의료기술로 인정받았다.

아시아경제가 이정문 더불어민주당 의원을 통해 입수한 '비급여 무릎주사 관련 실손보험 지급 현황'을 보면 국내 손해보험사 10곳(삼성·DB·현대·KB·메리츠·한화·롯데·흥국·NH농협·MG)이 지급한 지방 무릎주사 보험금은 신의료기술로 인정받은 직후인 지난해 하반기 2억3000만원에서 올해 상반기 4억4000만원으로 91.3% 급증했다. 이 기간 지급 건수는 114건에서 170건으로 49% 늘었다. 아직 지방 무릎주사 시술이 가능한 병원이 소수라 보험금 지급 액수는 크지 않다. 하지만 최근 병원급을 비롯해 의원급까지 지방 무릎주사를 적극적으로 도입하는 추세라 제2의 골수 무릎주사가 될 수도 있다는 우려가 커지고 있다.

최근 지방 무릎주사가 새롭게 떠오른 건 더 이상 골수 무릎주사로 고가의 '비급여 장사'를 할 수 없게 됐기 때문이다. 골수 무릎주사는 2023년 7월 복지부로부터 신의료기술로 인정받았다. 주사 1회당 가격이 100만원에서 많게는 2000만원까지 병원별로 천차만별이다. 실손 통원의료비 한도가 20만~30만원이기 때문에 시술은 주로 입원을 통해 행해졌다. 입원 시엔 한도가 5000만원으로 늘어나기 때문이다.

이런 방식으로 정형외과나 재활의학과를 비롯해 안과와 한방병원까지 너도나도 골수 무릎주사를 시술했다. 일부 병원에서는 의무기록을 조작해 통원을 입원으로 바꾸기도 했다. 이후 보험사가 '특별한 경우가 아니라면 해당 시술에 입원이 필요 없다'는 의학적 근거를 확보하면서 최근 입원을 통한 시술은 대체로 보험금 지급이 거절되고 있다. 골수 무릎주사가 신의료기술로 지정받은 직후인 2023년 하반기 손보사 9곳(KB손보 제외)이 지급한 보험금은 114억4000만원에서 지난해 상반기 236억3000만원으로 2배 증가했다. 하지만 지난해 하반기엔 61억2000만원, 올해 상반기엔 25억원으로 보험금 지급액이 감소하는 추세다.

프로포폴 과잉투약해 입원 유도…지방 무릎주사 뜨는 배경

병원 입장에서 지방 무릎주사는 골수 무릎주사보다 입원의 당위성을 확보하는 데 더 용이하다. 입원이 잘돼야 고가의 비급여 치료에 대한 실손 처리가 원활해 환자 유치도 그만큼 쉬워진다. 병원에서 지방 무릎주사에 입원이 필요하다고 보는 건 국소마취(부분마취)를 시행하는 골수 무릎주사와 달리 지방을 채취할 때 전신마취에 준하는 수면마취를 시행하기 때문이다.

하지만 일부 병원에서 환자에게 전신마취제인 프로포폴을 과잉 투약하는 방식으로 입원을 유도하고 있는 것으로 파악됐다. 관절염으로 고생하던 정순례씨(72·가명)는 지인 소개로 지난해 7월 서울에 위치한 B병원을 방문했다. B병원은 그에게 무릎수술과 지방 무릎주사 입원 치료를 권했다. 실손보험 처리가 가능하다고도 했다. B병원은 지방 무릎주사 시술을 진행하면서 정씨에게 400㎎의 프로포폴을 투약해 수면마취를 실시했고 400㏄의 지방을 채취했다.

C보험사는 B병원의 지방채취 방식이 일반적이지 않다고 보고 상급의료기관에 자문했다. 그 결과 마취통증의학과·정형외과·성형외과 등 의료기관 4곳에서 "프로포폴 사용량이 과다하다"는 답변을 들었다. B병원이 프로포폴을 투약하는 방식은 식품의약품안전처의 안전기준에서 벗어나 있었다. 식약처 기준엔 55세 미만 성인을 기준으로 전신마취 유도 시 체중(㎏)당 1.5~2.5㎎의 프로포폴을 투약하고 지속적인 전신마취 유지를 위해서는 체중당 4~12㎎/hr의 속도로 투약하도록 돼 있다. C보험사가 의뢰한 한 대학병원 의료자문인은 "46㎏인 해당 환자의 투약 가능한 프로포폴 용량은 27~322㎎인데 400㎎은 과다한 사용"이라며 "환자 나이가 72세로 식약처 기준보다 많고 보통 70세를 기준으로 대부분의 생리학적 기능이 감소하기 때문에 프로포폴 사용을 더 엄격하게 할 필요가 있었다"고 설명했다. B병원은 환자 몸무게와 나이에 따라 프로포폴 용량을 조절하지 않고 매번 400㎎을 고수했다.

B병원이 환자에게 채취한 지방량이 입원 적정성을 담보하기 어렵다는 의학적 근거도 있다. 국내 성형외과학계 원로인 강진성 전 동산의료원장이 쓴 '성형외과학'에서는 통원의 경우 지방 2000㏄까지 채취가 가능하고 3000㏄ 이상이면 수면마취 하에 입원이 필요하다고 봤다. 해외에서는 5000㏄까지 국소마취하에 지방채취가 가능하다는 가이드라인도 있다. C보험사 관계자는 "B병원은 400㏄를 채취하는 데도 적정량 이상의 프로포폴을 투약해 수면마취를 진행하고 있었다"며 "무엇보다 환자 건강이 우려되는 부분"이라고 말했다.

B병원은 입원 필요성 여부에 대해 대한마취통증의학회가 지난해 9월 밝힌 가이드라인을 근거로 제시한다. 대한마취통증의학회는 지방조직 채취를 위한 수면마취 후 경과관찰 필요성 여부에 대해 "지방줄기세포 치료를 위해 전신마취와 전신마취에 준하는 수면마취는 최소 6시간 이상의 관찰이 권장되며 입원이 필요한 경우도 있다"고 했다. 이에 대해 C보험사 관계자는 "해당 근거도 무조건 입원이 필요하다는 얘기는 아니다"며 "그럼에도 B병원은 꼭 입원이 필요한 것처럼 홍보하고 있다"고 반박했다. 지방 무릎주사 관련 복지부 고시엔 마취 방법에 관한 가이드라인이 별도로 나와 있지 않았다.

C보험사는 결국 정씨가 청구한 912만원의 실손보험금 중 지방 무릎주사 시술을 제외한 수술비 227만원만 지급했다. 정씨는 전액 실손보장이 된다는 병원 측 얘기를 믿고 시술을 받았다가 막대한 비용 부담을 떠안게 됐다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr