대법 "본인부담상한액 초과 의료비 실손보험 보상대상 아냐"… 첫 판결

2009년 10월 제정 '실손의료보험 표준약관'
시행 전 체결된 실손의료보험에 적용될 판결

국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 지출한 의료비는 추후 건강보험공단으로부터 환급받을 수 있기 때문에 실손의료보험의 보상 대상이 아니라는 대법원 판결이 처음 나왔다.

2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관에는 공단에서 환급받을 수 있는 금액은 실손보험으로 보상하지 않는 사항이라는 점이 명시됐다. 하지만 표준약관 시행 전 체결된 실손보험 계약의 경우 보상 대상에 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지를 두고 하급심의 판단이 엇갈려왔다. 이번 사안은 표준약관이 시행되기 전 체결된 실손보험 계약 사안이다.

서울 서초동 대법원.

18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 김모씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원심판결의 피고 패소 부분 중 본인부담상한액 초과 부분인 111만552원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 창원지방법원으로 환송했다.

재판부는 먼저 "이 사건 쟁점인 이 사건 특약에 따른 보상 대상에 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있으므로, 법령해석의 통일을 위해 판단한다"고 밝혔다.

앞서 대법원은 "소액사건이라도 구체적 사건에 적용할 법령의 해석에 관한 대법원 판례가 아직 없는 상황에서 같은 법령의 해석이 쟁점으로 돼 있는 다수의 소액사건들이 하급심에 계속돼 있을 뿐 아니라 재판부에 따라 엇갈리는 판단을 하는 사례가 나타나고 있는 경우, '대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 때'의 요건을 갖추지 않았다고 하더라도 법령해석의 통일이라는 대법원의 본질적 기능을 수행하는 차원에서 실체법 해석·적용의 잘못에 관해 판단할 수 있다고 봐야 한다"고 판시한 바 있다.

재판부는 "이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과해 공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다"고 밝혔다.

이어 "이와 같이 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다"고 덧붙였다.

재판부는 "그럼에도 원심은 이 사건 특약에 관한 약관 내용이 명확하지 않음을 전제로 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 본인부담상한액을 초과해 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다고 보아 이 부분 원고의 청구를 인용했다"라며 "이러한 원심의 판단에는 보험약관의 해석, 국민건강보험법상의 '본인부담금 상한제'에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"고 지적했다.

김씨는 2008년 11월 27일 보험기간을 2080년 11월 27일까지로 하는보험계약을 현대해상과 체결했다. 계약서에는 '질병으로 입원 치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자(김씨)가 부담하는 입원 및 수술 비용을 지급한다'는 내용이 포함됐다.

그는 2021년 8월부터 10월까지 병원에 입원해 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받고 같은 해 10월 말 보험사에 입원치료비에 대한 보험금을 청구했으나 679만여원의 지급을 거절당했다.

현대해상은 김씨가 청구한 보험금 중 도수치료나 체외충격파치료 비용 560여만원에 대해서는 "이 사건 보험계약의 약관에서 정하고 있는 실손의료비 지급대상으로 인정하기 어렵다"는 이유로, 또 본인부담상한액을 초과하는 금액 110만원에 대해서는 "병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 이 사건 보험계약의 질병입원의료비 특약에 따른 보상대상이 아니다"라는 이유로 각각 지급을 거절했다.

이에 김씨는 지급 거절한 보험금 673만원과 이에 대한 지연이자를 지급하라는 소송을 냈다.

1심 법원은 본인부담상한액을 초과하는 111만원에 대한 김씨의 청구는 기각한 반면, 도수치료 등 비용에 대한 청구는 받아들여 '현대해상은 562만원과 이자를 지급하라'며 원고 일부승소 판결했다.

재판부는 "피고가 제출한 자료만으로는 원고가 추가로 받은 도수치료 및 체외충격파치료가 필요성이 인정되지 않는 과잉치료라고 단정하기 어렵다"고 봤다.

반면 재판부는 "본인부담금상한제는 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 경감시키고 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 본인이 연간 부담하는 본인부담금의 총액이 소득분위에 따라 정해진 본인부담상한액을 초과한 경우에 건강보험공단이 그 초과금액을 환급해주는 제도"라며 "요양급여를 받은 자가 본인부담상한액을 초과한 본인부담금을 지출한 다음 공단으로부터 초과금액을 환급받게 되는 경우 그 환급금은 공단이 부담해야 하는 요양급여비용을 본인이 부담한 경우 이를 보상하기 위해 의료비의 상환으로서 지급하는 현금급여에 해당하므로 결과적으로 이는 '공단부담금'으로 봐야 한다"고 밝혔다.

이어 "원고가 본인부담금상한액을 초과해 지출한 111만원은 국민건강보험법 제44조 1항에 따라 원고가 환급받게 되고 결과적으로 '공단부담금'이 되므로, 이 사건 보험계약에서 정한 원고에게 보상할 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 금액'에 포함된다고 볼 수 없다"고 결론 내렸다.

2심 법원의 판단은 달랐다.

2심 재판부 역시 도수치료 등에 대한 부분은 과잉치료로 볼 수 없다고 봤다. 반면 본인부담금상한액 초과 부분에 대해 "해석에 다툼이 있을 경우 고객에게 유리하게 약관을 해석해야 한다"는 이유로 1심 원고 패소 판결을 뒤집고 111만원과 이자를 지급하라고 판결했다.

재판부는 "약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 해 객관적·획일적으로 해석해야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석해야 한다"는 대법원 판례를 근거로 들었다.

하지만 대법원에서 다시 결론이 뒤집혔다.

대법원은 피고 패소 부분 중 본인부담상한액 초과 부분인 111만552원 부분을 파기환송했다.

재판부는 이 사건 특약의 경우 다의적으로 해석될 가능성이 없고 '피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다'는 의미로 명확하게 해석된다고 봤다.

재판부는 "이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과해 공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다"고 결론 내렸다.

한편 현대해상 측은 도수치료 비용 부분에 대해서도 상고했지만, 상고이유서에 구체적인 상고이유를 기재하지 않아 대법원의 판단을 받지 못했다.

재판부는 "상고법원은 상고이유에 따라 불복신청의 한도 안에서 심리한다"라며 "따라서 상고이유서에는 상고이유를 특정해 원심판결의 어떤 점이 법령에 어떻게 위반됐는지를 구체적이고도 명시적인 이유로 기재해야 하고, 상고인이 제출한 상고이유서에 위와 같은 구체적이고도 명시적인 이유를 기재하지 않은 때에는 상고이유서를 제출하지 않은 것으로 취급할 수밖에 없다"는 대법원 판례를 원용했다.

대법원 관계자는 "본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라며 "이번 판결은 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에 적용된다"고 밝혔다.

최석진 법조전문기자 csj0404@asiae.co.kr