실손보험 5년째 손실…디스크·백내장 등 비급여 심사 강화한다

금감원, 과다 의료이용 감독강화
비급여 보험금 통계집적·관리

실손의료보험 급여·비급여 지급 현황(자료:금융감독원)

[아시아경제 오현길 기자] 금융당국이 도수치료나 백내장치료와 같은 실손의료보험 비급여 항목에 대해 보험금 지급심사를 강화하기로 했다. 실손보험의 보험료가 매년 오르고 있지만 과잉 진료나 의료행위에 따른 비급여 심사기준 등이 미비해 보험금 누수가 늘어나고 있다는 판단에서다.

28일 금융감독원은 과다 의료이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여에 대해 분쟁조정위원회 결정이나 판례 등을 참고해 합리적인 보장기준을 마련하겠다고 밝혔다.

비급여 진료비 통계를 체계적으로 정비하고 정례적으로 분석, 이상 징후 등에 대해 관계당국과도 공유한다는 계획이다.

실손보험은 작년 말 기준 가입자수가 3496만건에 달하는 '국민보험'인데, 전년도에 비해서 54만건(1.6%)이나 증가했다.

판매시기에 따라 구실손(1세대), 표준화(2세대), 신실손(3세대) 등으로 나뉘며, 표준화 실손이 1877만건(53.7%)으로 가장 많고, 구실손 854만건(24.4%), 신실손 709만건(20.3%) 순이다.

보험료 수입은 신규 가입이 늘고 보험료 인상 등으로 지난해 10조5000억원을 기록, 전년 대비 6.8% 증가했다. 하지만 발생손해액은 전년보다 7.0% 늘어난 11조8000억원으로, 적자 상태다.

지난해 실손보험은 2조5000억원 가량 손실이 발생, 5년 연속 손실이 이어지고 있다. 손해율과 사업비율을 더한 합산비율은 123.7%에 달한다. 합산비율이 100%를 넘으면 보험사는 손실을 본다.

특히 자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많은 구실손 상품 합산비율이 136.2%로 가장 높았다.

실손의료보험 청구 상위 5대 질병(자료:금융감독원)

실손보험 보장기준 개선…급증하는 비급여 겨냥

대부분 손실은 비급여에서 발생하고 있다. 지난해 실손보험에서 모두 11조1000억원을 보험금으로 지급했는데, 이 가운데 급여(본인부담)는 4조원, 비급여는 7조1000억원을 차지했다.

실손보험 지급보험금 중 비급여 비중은 63.7%로, 국민건강보험 가입자의 비급여 비중(45.0%) 대비 상당히 높은 상황이다.

질병별 청구금액 중 상위 질병은 근골격계 질환(허리디스크, 요통, 어깨병변)과 안과질환(백내장 질환)이 차지했다. 주요 진료항목은 도수치료, 체외충격파, MRI, 증식치료, 조절성 인공수정체, 초음파두경부, 눈의 계측검사비 등이었다.

금융당국은 합산비율이 적정 수준을 넘어서면서 실손보험의 지속가능성을 우려하고 있다. 그 원인으로 과잉 의료에 대한 통제장치 부족, 비급여 진료에 대한 일부 계층의 도덕적 해이 등을 꼽았다.

아울러 보험사가 경미한 질환이나 사고에도 과도한 진단비·일당·수술비 등을 보장하는 정액보험을 판매, 진료비는 실손보험으로 충당하고, 정액보험금으로 초과이익을 실현하고 있는 것으로 판단했다.

금융당국 관계자는 "비급여에 대해 합리적인 보장기준을 마련하기 위해 보상 실무사례집을 마련하고 실손보험 표준약관을 개정할 계획"이라며 "정액보험 상품 판매 시 보험사 내부 통제 강화를 지도할 방침"이라고 설명했다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr