[실손보험 대수술]'줄줄새는' 보험금 누수 막는다

[아시아경제 구채은 기자] 금융위원회가 발표한 실손보험 제도개선안은 과잉진료와 과다 의료비청구, 이로인한 보험료 상승이라는 고리를 끊어내는 것을 겨냥하고 있다. 3300여만명이 가입해 '제 2의 건강보험'으로 불리고 있지만, 실손의료보험은 과잉진료와 의료쇼핑 등의 부작용을 안고 있었다. 무릎를 다쳐 통증클리닉에 가면 실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 건강보험이 보장하지 않는 도수치료, 체외충격파 치료, 비급여 진료를 권유하는 것이 좋은 사례다.

금융당국은 특히 실손보험 가입자에게 주치료 질환과 무관한 검사를 반복적으로 하게 하거나 고가의 비급여 진료를 권유한 사례가 많았다고 지적했다. 예컨대 어깨통증으로 수술 후 입원한 환자에게 자양강장, 에너지대사 등 4개 종류의 고가 비급여 영양제 주사를 투여한 후 180만원을 청구하거나 무릎관절 통증으로 내원한 환자에게 도수치료와 비급여 검사를 시행해 3000만원이 넘는 비급여 비용을 청구하는 경우다.

이러한 경우가 비일비재하게 늘면서 비급여 의료비 과잉은 심화돼왔다. 2009년부터 2013년까지 비급여의료비는 연평균 10.2% 증가해 총 의료비 증가율(7.7%)과 급여의료비 증가율(6.7%)을 압도했다. 이로 인해 손해율이 상승하고 보험료 인상이 되풀이되면서 국민의료비가 증가하고 공보험의 재정이 악화되는 악순환이 반복돼왔다. 과잉진료가 보험료 인상으로 이어져 선량한 보험가입자들의 부담을 키워온 것이다. '과잉진료→손해율 상승→보험료 인상'의 악순환은 실손의료보험의 지속가능성을 위협했다. 보험개발원에 따르면 손해율 상승이 지금과 같이 지속되고 이를 보험료에 반영하면 실손의료보험료가 10년내 2배 이상 증가하는 것으로 추산된다.

이 때문에 이날 발표된 '실손보험 개편안'의 핵심은 지금까지의 '만능 보장형' 실손보험을 '기본형+ 특약' 구조로 개편토록 한 것을 핵심으로 했다. 기본형 상품에서는 과잉진료가 빈번한 의료서비스 보장은 제외한 것이다. 추가 의료서비스를 보장받고 싶다면 특약을 들어야 한다. 또 실손보험에 가입하고 2년간 보험금을 청구하지 않은 가입자에게 다음해 납입할 보험료의 10%이상 할인해 주는 제도를 도입했다. 실손보험금을 많이 받아간 가입자와 보험금을 받지 않은 가입자를 차등화하려는 것이다.

금융당국은 이와 함께 업계의 끼워팔기 관행에도 제동을 걸었다. 그간 보험사는 위험을 회피하기 위해 손해율이 높은 실손보험을 손해율이 낮은 다른 특약과 함께 판매하는 관행이 만연했다. 이에 금융당국은 실손의료보험은 실손의료보장(기본형, 특약1~3)으로만 구성된 상품으로 판매하되 소비자가 원하는 여타보험은 별도의 계약으로 동시 판매하는 것을 허용했다. 이같은 내용을 골자로 하는 실손의료보험 상품 단독화는 2018년 4월부터 시행될 예정이다. 정은보 금융위 부위원장은 "앞으로 실손보험이 사회안전망으로 제대로 작동할 수 있는 생태계를 만들어나갈 것"이라고 말했다.　
　

구채은 기자 faktum@asiae.co.kr