한방실손보험 처리되기까지 '6년 전쟁'

<약침 치료 모습>

[아시아경제 김대섭 기자] # 2009년 10월 금융위원회는 보험업감독업무시행 세칙의 '실손보험 표준약관'에서 한방을 제외했다. 당시 금융당국은 과잉진료 야기 가능성, 보험회사 실손보험 운영리스크 적정성 등을 감안해 보장대상을 선정했다고 밝혔다. 보험업계도 한방 보상기준 조정이 필요하다는 공감대가 형성된 상태였다. 실손보험이 적용돼왔던 한방 비급여의 보장 근거가 표준약관상에서 사라지자 한방의료업계는 그동안 재개정을 강력하게 요청해왔다. 한방 비급여의 실손보험 보장 제외는 국민의 진료선택권을 침해하고 한방ㆍ양방 의료기관간 의료 불평등을 야기한다는 이유였다. 그리고 지난 3일 한방의료업계와 보험협회는 약침과 추나요법 등 한방 비급여 보장 보험상품 개발에 합의했다. 한방 비급여 의료비에 대한 실손보험 적용 논란이 촉발된지 6년 만이다.

5일 한방업계와 보험협회에 따르면 이르면 내년 1분기에 한방 비급여 의료비를 보장하는 보험회사의 실손보험 상품이 출시될 예정이다. 대한한의사협회ㆍ대한한방병원협회ㆍ생명보험협회ㆍ손해보험협회는 이같은 내용에 합의했다. 한방 치료 환자들의 의료비 부담도 줄어들 것으로 보인다.

◇ 내년 실손특약ㆍ정액형 출시= 보험업계는 합의문을 통해 내년 초 '보험상품심의위원회'(가칭)를 설립하고 내년 상반기 안에 한방실손특약 또는 정액형 상품을 출시할 예정이다. 상품 운영을 해보면서 리스크가 발생하지 않을 경우 2018년까지 한방 비급여 보험적용을 위한 표준약관 개선을 추진한다.

한방실손특약 또는 정액형 상품개발이 가능한 통계를 확보한다면 1년 내에 희망하는 보험사를 중심으로 상품이 개발될 것으로 보인다. 한방실손특약의 경우 기존 실손보험 가입고객들이 보험료를 더 내고 비급여에 대한 보장을 받을 수 있다. 한방의료업계는 한방 비급여 항목의 표준화된 지침을 만들어 내년 상반기까지 보험사에 제출하기로 했다.

◇ 한방 실손보험 적용 논란 6년 전쟁= 건강보험 적용을 받지 않는 비급여 의료에 대해서도 실손보험을 적용해야 한다는 주장은 한방의료업계에서 오랫동안 제기된 현안이다. 특히 지난 9월15일 금융감독원 국정감사에서도 한방의료업계의 숙원인 실손보험 문제가 쟁점으로 떠올랐다.

실손보험은 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원이나 치료를 받을 때 발생한 금액을 보험사가 보상하는 상품이다. 비급여는 국민건강보험에서 의료비 보장 혜택을 받을 수 없어 환자가 비용을 모두 지불해야 하는데 실손보험상품을 만들 근거가 사라지면서 한방의료업계는 강력하게 반발해왔다.

현실적으로 비급여 실손보험을 적용받으려면 표준약관을 다시 개정해야 한다. 이때는 보험료, 위험률 산출 등 실손보험 적용에 필요한 기초 데이터가 필요하다. 표준약관 재개정을 요구하는 한방의료 업계는 그동안 한의원 27개(87만4241건), 한방병원 14개(216만6515건) 등 전국 41개 기관의 304만756건의 진료비 자료를 확보해 보험개발원에 제공했다.

◇ 한방 비급여 보상되면 보험 리스크?= 한방의료에 대해 보험을 적용할 경우 보험업계에 어떤 영향을 미칠지도 관건이다. 새로운 시장이 생길 것이라는 낙관론에 맞서 보험사들의 실적이 악화될 것이라는 비관론도 제기된다. 국민건강보험공단의 '2013년 건강보험환자 진료비실태조사'에 따르면 한방병원의 비급여 비중은 입원 47.4%, 외래 65.0%에 달했다.

보험업계 관계자는 "국민건강보험의 급여 적용을 받는 경우가 절반 정도로 비급여에 대한 보험사고 예측이 어렵다. 이런 상황에서 한방의료에 대해 실손보험을 도입할 경우 보험사가 손실을 떠안을 가능성이 크다"고 회의적인 입장을 내비쳤다.

한방의료계는 근거가 없는 주장이라고 일축한다. 보건복지부 자료에 따르면 정부의 4대 중증질환 보장성 강화에 따라 2013년부터 2017년까지 5년간 건강보험에 투입되는 12조7960억원 중 민간보험사가 얻는 반사이익은 2조5379억원으로 분석됐다. 이를 근거로 한방의료계는 비급여가 실손보험 적용을 받더라도 보험사의 부담은 크지 않다는 주장하고 있다.

한방의료업계 관계자는 "오히려 병의원 내원 환자들도 한방 비급여 보상을 원하기 때문에 관련 상품의 수요가 늘어날 것이며, 이는 보험업계에 좋은 기회"라고 설명했다.

◇ 한방 의료비 줄어든다, 보험료는?= 실손보험은 표준형과 선택형이 있다. 가입자는 공제금액(급여중 본인부담금)을 제외한 나머지 치료비를 보장받을 수 있다.

예를 들어 생명보험사 선택형 실손보험 상품에 가입한 이 모씨가 한의원에서 침 치료를 받는데 의료비가 급여(5만원), 비급여(6만원)이 나왔다고 가정하자. 의료비로 11만원을 내야 한다. 지금은 급여 중 본인부담금은 보장해주지만 비급여는 보장받지 못한다.

그러나 내년부터 한방 약침 치료에 대한 비급여 보장이 가능해지면 급여(5만원)의 10%인 5000원과 비급여(6만원)의 20%인 1만2000원을 더한 1만7000원을 의료비로 내고 나머지는 실손보험으로 보장받을 수 있다. 그러나 보험료는 오를 수 있다.

보험업계 관계자는 "보험료는 회사마다 차이가 있지만 위험률을 계산해 반영하는데 아직 기초 데이터에 대한 검증이 안됐기 때문에 실손보험에 대한 보험료는 올라갈 수도 있다"고 말했다.

김대섭 기자 joas11@asiae.co.kr