금융위, '비중증 비급여 보장축소' 5세대 실손 설계기준 마련

보험업법 시행령·감독규정 입법예고
GA 관리체계 강화…기본자본 규제도입

금융위원회는 상반기 출시할 예정인 5세대 실손의료보험 비급여 보장을 축소하는 상품 설계기준을 마련했다고 15일 밝혔다. 법인보험대리점(GA) 등 판매채널 관리체계를 강화하고 기본자본 지급여력(K-ICS·킥스)비율 규제를 도입해 보험회사의 자본의 질을 고도화할 방침이다.

이날 금융위는 이 같은 내용의 보험업법 시행령·감독규정 입법예고를 했다.

우선 보편적·중증 의료비 보장을 강화하는 방향으로 5세대 실손보험 상품 설계기준을 마련했다. 급여 통원 의료비의 본인부담률을 국민건강보험과 연동한다. 급여 입원 본인부담률은 현행 4세대와 동일한 20%를 적용한다. 급여 입원 환자는 증증질환을 앓는 경우가 많고 남용 우려가 크지 않은 점을 감안했다.

비급여 의료비의 경우 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영한다. 중증 보장은 강화하고 비중증 보장은 축소한다. 이를 통해 과도한 의료쇼핑 유인을 억제한다.

GA, 법인보험중개사 등 판매채널 관리 체계를 강화한다. 내부통제체계 구축, 제재 실효성 확보, 정보공개 확대 등을 도입해 GA를 포함한 보험 판매채널의 책임성을 높인다는 방침이다.

먼저 GA 본점 지점 관리체계를 마련하고, 내부통제기준 준수를 위한 세부절차를 규율한다.

GA 배상책임 능력을 제고하기 위해 영업보증금을 상향 조정한다. 제재 회피 목적의 계약이관을 금지해 판매채널을 건전화한다. 청약서, 보험증권 등을 통해 소비자에게 직접 제공하는 보험설계사 정보에 계약유지율을 추가한다.

아울러 최근 일반손해보험을 중심으로 시장 규모가 커진 법인보험중개사에 대해서도 구체적인 내부통제업무지침을 마련하고, 대형GA 공시사례를 준용해 공시항목을 확대한다.

기본자본 킥스비율 보험사 재무건전성 기준으로 도입해 적극적인 관리를 유도한다. 2023년 신지급여력제도 시행 이후 보험업권에서 후순위채 발행 위주의 자본 관리가 증가하는 반면 기본자본 비율 관리는 소홀히하는 문제가 발생했기 때문이다.

금융위에 따르면 보험사 기본자본 킥스 비율은 2023년 3월 말 144.9%에서 지난해 6월 말 113.2%로 31.7%포인트 하락했다. 금융감독당국 권고치(130%)보다 낮아졌다.

금융위는 후순위채 중도상환 요건 등 킥스 규제기준을 완화하면서 기본자본을 의무 준수 기준으로 도입하는 투트랙 제도개선 방안을 마련했고, 그 후속조치의 일환으로 이번 개정을 추진한다고 설명했다.

이에 더해 텔레마케팅(TM) 채널을 통한 보험계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위를 확대한다. 일방적 비대면 설명 때문에 약 40분에서 1시간가량 걸리던 비효율성이 개선될 것으로 기대된다. 부당 승환(갈아타기) 방지를 위한 비교안내시스템 등을 운영할 때 활용되는 유사계약의 기준을 구체화하는 등 모집질서 확립을 위한 법령 정비를 함께 추진한다.

금융위는 이날부터 다음 달 25일까지 입법예고·규정변경예고를 할 예정이다. 이후 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 상반기 중 개정을 완료할 예정이다.

금융위 관계자는 "보험업권이 개선된 제도에 차질 없이 적응할 수 있도록 긴밀한 감독과 시장 모니터링을 이어갈 계획"이라고 말했다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr