"'수술의 정의' 해당 않는 '체외충격파치료', 보험금 못 받아요"

금감원, 수술보험금 관련 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 공개
'관상동맥 조영술'도 생체 절단·절제로 보기 어려워 수술의 정의에 미포함
치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 보험금 지급 대상 아닌 경우도

#김모씨는 가슴 통증으로 내원해 관상동맥 조영술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다. 또한 이모씨는 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파치료를 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다.

서울 여의도 금융감독원. 사진=허영한 기자 younghan@

금융감독원이 16일 이같은 사례를 바탕으로 보험상품 중 수술보험 상품과 관련해 소비자가 수술보험금을 청구할 때 유의해야 할 사항을 안내했다. 수술보험 상품은 수술을 받은 경우 약관에서 정한 금액을 보장받는 상품으로 병, 재해 등을 보장하는 보험상품을 가입할 때 특약 등을 통해 보장받을 수 있는 상품이다.

금감원은 우선 치료 내용이 ‘의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 정한 약관상 '수술의 정의'에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있다고 밝혔다. 관상동맥(심혈관) 조영술, 체외충격파 치료술 등이 여기에 속한다.

관상동맥(심혈관) 조영술은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관상 '수술의 정의'에 해당하지 않는다. 다만 조영술 시행 중 혈류를 개선 시키기 위해 ‘관상동맥 우회로이식술’ 등 생체에 절제 등의 조작이 병행된 경우 ‘관상동맥 우회로 이식술’에 대해서는 수술보험금을 보장받을 수 있다.

체외충격파 치료(ESWT)도 수술보험금을 받을 수 없다. 체외충격파치료는 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가해 염증 반응을 유발해 석회성분이 흡수되도록 고안된 치료법으로 생채에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서 정한 수술의 정의에 해당하지 않기 때문이다. 다만 체외충격파쇄석술(ESWL)은 약관에서 정한 수술에 해당한다.

금감원 관계자는 "약관에서 수술은 의사가 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 정하고 있다"면서 "‘관상동맥(심혈관) 조영술’, ‘체외충격파 치료’ 등 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않는 치료는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다"고 설명했다.

또한 치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인, 천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술보험금을 받지 못할 수 있다.

송모씨는 안구 황반변성 치료를 위해 아바스틴 주입술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다. 주사 주입술은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 천자 행위에 해당하고, 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않아 수술보험금 지급대상에 해당하지 않기 때문이다.

최모씨도 무릎 관절염 치료를 위해 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다. 자가골수 채취 과정은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 흡인 행위에 가깝고, 줄기세포의 무릎 관절강내 주사 과정은 주입 행위로 약관상 천자 행위에 가까워 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 약관에서 정한 수술의 정의에 해당하지 않는다는 게 금감원의 설명이다. 다만 자가 골수 줄기세포 치료술(카티스템 이식술]은 약관에서 정한 수술에 해당한다.

금감원 관계자는 "약관에서 생체에 절단, 절제 등의 조작이 없는 단순 흡인·천자 행위는 수술에 해당하지 않는다고 정하고 있다"면서 "‘아바스틴 주입술’, ‘자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술’ 등 약물을 주입하거나 주사기 등으로 빨아들이는 행위는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다"고 설명했다.

아울러 치료 내용이 약관상 수술분류표에 열거된 수술의 종류에 해당하지 않는 경우도 보험금을 받을 수 없다고 밝혔다. 약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있다는 점도 유의해야 한다고 전했다.

피부양성종양적출술의 경우 피부에 양성의 종양이 생겼을 때 외과적으로 이를 제거하는 것인데 약관의 수술분류표에서는 피부 수술과 관련해 피부이식술만 보장한다고 정하고 있으므로 피부양성종양적출술은 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다. 다만 피부양성종양적출술을 시행하면서 종양 제거를 위해 근육층을 절제했다면 약관의 수술분류표에서 정한 근골의 수술에 해당해 수술보험금을 받을 수 있다.

금감원 관계자는 "약관에서 정한 수술분류표는 약 100종의 수술 종류를 열거하고 있고 상품마다 그 내용이 다를 수 있으므로 약관을 확인하고 보험금을 청구하시기 바란다"고 조언했다.

두피의 상처로 변연절제술이 포함된 창상봉합술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구해 재해보장 특별약관에 따른 재해수술보험금은 받았으나, 수술보장 특별약관에 따른 수술보험금은 받을 수 없다.

창상봉합술(변연절제술 포함)이란 괴사된 피부조직을 제거하고 손상된 피부조직이 자연 치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 의료행위로 재해보장 특별약관에서는 ‘수술의 정의’를 충족해 수술보험금 지급 대상에 해당한 반면 보장 가능한 수술의 종류를 열거한 수술보장 특별약관에서는 수술분류표에 창상봉합술(변연절제술 포함)이 포함돼 있지 않아 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다.

금김원 관계자는 "약관에서 보장 가능한 수술의 종류를 구체적으로 열거한 상품과 열거하지 않고 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있으므로 동일한 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장 여부가 달라질 수 있다"고 강조했다 .

임철영 기자 cylim@asiae.co.kr