[보험-의료, 공생이냐 공멸이냐]헬스케어 협업 위한 가이드라인 개정 시급

(하)떠오르는 건강관리 서비스…공생 시험대
美·中·日 등 글로벌 경쟁 본격화
국내선 의료데이터 활용 제약

[편집자주] ‘메디컬 모럴헤저드’가 보험산업을 병들게 하고 있다. 금융당국의 근절 의지에도 불구, 허위·과잉진료로 보험금을 과다 청구하거나 아예 의료인이 보험사기에 연루돼 환자를 현혹하는 부조리한 행태가 만연하고 있는 상황이다. 4차 산업혁명 시대에도 실손 의료보험금 청구 간소화나 헬스케어 영역은 여전히 벽에 갇혀 있다. 보험업계와 의료업계가 상생하지 못하면서 보험료는 매년 오르고, 복잡한 보험금 청구 형식에 포기 사례가 속출하는 등 소비자 피해만 확산되고 있다. ‘메디컬 모럴헤저드’를 방치하게 되면 보험업계와 의료계는 모두 자멸하게 될 수 밖에 없다는 게 전문가들의 지적이다. 아시아경제는 3차례에 걸쳐서 공생과 공멸의 갈림길에 선 보험과 의료계를 조명해본다.

[아시아경제 오현길 기자] 중국 최대 보험사인 핑안보험은 건강관리(헬스케어) 플랫폼 '핑안굿닥터'를 만들면서 대학병원 수준의 의료기관 2000여곳과 협력체계를 구성했다. 보험 가입고객들에게 의료 서비스를 제공하려면 우수한 의료진 확보가 필수라는 전략적 판단에서였다.

핑안굿닥터는 현재 회원수만 3억7000만명에 달하는 대형 세계적인 건강관리 업체로 성장했다. 해외진출에도 공을 들여 인도네시아에서는 진료서비스를, 일본에서는 온라인 문진과 약품 배송 서비스를 제공하고 있다. 최근 코로나19 상황 속에서 고객의 안전을 보장하기 위한 부가서비스를 확장하고 있다.

미국의 대형 보험사 유나이티드헬스그룹이 설립한 디지털 건강관리 자회사 '옵텀(Optum)'은 올해부터 미국 50개주에 원격 의료 서비스인 가상 치료, 가정 치료, 정신 건강 관리, 통합 물리 치료 서비스를 제공하고 있다. 특히 간편하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지역 병원들과 비용청구 데이터를 공유하면서 서비스를 확장하고 있다.

빠른 속도로 건강관리 서비스가 성장하면서 보험업계도 영역 확장에 큰 관심을 보이고 있다. 지난해 보험사 최고경영자(CEO)를 대상으로 보험연구원이 실시한 설문조사에서 포스트 코로나 시대에 중점적으로 판매할 보험 상품으로 과반수 이상이 '헬스케어 서비스 연계 보험'을 지목하기도 했다.

차세대 성장동력으로 떠오른 건강관리 분야는 보험업계는 물론 의료계가 합심을 해야 하는 주요 분야다. 글로벌 보험사들은 이미 의료기관과 합종연횡하면서 세계 건강관리 시장을 선점하고 있는 실정이다. 국내 보험업계와 의료계가 갈등을 넘어서 상생으로 나아가야 하는 분야로 키워야 한다는 지적이다.

고령자 건강관리에 주목한 일본…의료행위도 가능한 중국

세계적으로 디지털 건강관리 분야는 의료공급자와 핀테크기업, 보험사 사이의 영역이 파괴되고 있다. 우리 보험사와 의료계가 과잉·허위진료로 인한 지난한 갈등에 빠져 있는 동안 미국이나 일본은 물론 건강관리 서비스 후발주자인 중국에도 이미 덜미를 잡혔다는 뼈저린 평가가 나오고 있다.

국내 보험사들도 건강관리 서비스 진출에 의욕적이다. 다만 아직까지 그 수준이 다른 나라와 비교해볼때 뒤떨어진 것이 사실이다. 올들어서야 규제 완화로 일반인에게도 건강관리 서비스 제공이 가능해져 새로운 서비스를 도입할 수 있게 됐다.

하지만 걷기를 기반한 운동관리서비스를 포함해 건강검진 정보를 분석해주거나 마음건강 관련 서비스 등을 제공하는 초기적 단계에 그치고 있다. 일정 목표를 달성하면 보험료 할인 등 혜택을 제공해 고객 참여를 유도하고 있지만 국민 상당수가 체감하기에는 미진하다.

반면 미국의 보험사들은 건강관리 서비스를 통해 고객 건강상태가 개선될 경우 고객은 보험료 부담을 줄일 수 있고 보험사는 의료비(보험금) 지출을 줄일 수 있다는 측면에 주목, 일찌감치 건강관리 서비스를 제공하고 있다.

급격한 고령화가 진행된 일본의 보험업계는 고령자 대상 간병 서비스를 중심으로 건강관리 서비스를 제공하고 있다. 의료 수요에 비해 공급이 부족한 중국은 보험사들이 직접적인 의료 서비스까지 제공하고 있다. 고객 건강에 대한 모니터링을 통한 분석·평가를 바탕으로 질병의 발생을 통제하고 건강한 상태를 유지하기 위한 직접적인 의료행위도 가능하다.

"보험-의료 협업 위해 비의료 가이드라인 개정해야"

우리나라도 보험사와 전문 의료기관이 연계해 소비자가 믿고 이용할 수 있는 건강관리 서비스를 개발, 제공해야 한다는 지적이 나온다.

보건복지부는 2019년 5월 '비의료 건강관리서비스 가이드라인' 제정, 비의료기관에서 제공 가능한 건강관리 서비스에 대한 구분 기준을 명확히 했다. 비의료기관이 비의료적 상담·조언을 하려면 공신력 있는 기관에서 제시하는 지침, 기준, 통계 등을 안내하거나 이를 활용해서 서비스를 제공하는 행위를 허용했다.

하지만 상급종합병원 등 의료기관이 가이드라인에서 제안한 '공신력 있는 기관'에서 제외돼 보험사와 의료기관 간 협업을 가로막고 있다.

한 생명보험사는 종합병원과 공동으로 심혈관질환 위험도 측정 서비스를 개발하려고 했지만 해당 병원이 가이드라인 상 '공신력 있는 기관'에 해당하지 않아 서비스 개발이 가로 막혔다. 대신 공신력이 검증된 학회 등으로 부터 심의를 받기 위해 별도의 비용을 추가로 들여야 해 사업을 접을 수 밖에 없었다.

이에 보험업계는 공신력 있는 기관에 상급종합병원을 포함하도록 가이드라인 개정을 건의할 방침이다. 보험업계의 요구대로 병원이 포함되면 병원과 보험사의 협업이 가능해지면서 다양한 건강관리 서비스 모델이 발굴될 것으로 기대된다.

김석영 보험연구원 선임연구위원은 "소비자들이 실제로 필요로 하는 건강상담, 전문병원 알선 등은 의료법 위반 소지가 있어 헬스케어 서비스 확대에 어려움이 있다"면서 "건강 관련 데이터 활용 확대와 의료법 탄력적 운영 등을 통해 국민에게 필요한 건강관리 서비스 개발을 지원해야 한다"고 말했다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr