'실손의료보험' 활용법, 어디까지 보상해줄까

[아시아경제 박지환 기자] 지난해 상반기 기준 3400만명의 가입자를 보유한 실손의료비보험. 이제 실손보험은 '제2의 건강보험'으로 불릴 정도로 대중화된 상품이다.

그런데 주변을 보면 참 이런 이야기가 많이 들린다. 실손보험을 가입하고 난 이후 "보험금 청구를 해도 되는지 잘몰라 매달 보험료만 내고 있다"는 식의 하소연이다. 마땅히 받아야 하는 보험금을 제대로 못 받는 계약자들이 있는 것이다.

왜 그럴까. 가장 큰 이유는 타야 하는 보험금이 소액이기 때문이다. 작년 7월 보험연구원이 코리아리서치에 의뢰해 전국 20세 이상 성인 남녀 2440명을 대상으로 조사한 결과를 보면 전체의 15%가 '진료를 받고도 보험금을 청구하지 않았다'고 답변했다. 이 중 90% 이상은 '금액이 소액이기 때문'이라고 응답했다.

실손보험은 계약자가 실제로 발생한 손해에 대해 가입 금액 내에서 보상해주는 상품이다. 환자가 지출한 급여항목의 환자 본인부담금 부분과 비급여항목의 환자본인부담금을 합친 항목 중에서 자기부담금을 제외하고 보장한다.

실손보험은 표준형과 선택형으로 나뉘는데 표준형의 자기부담금 비율은 급여20%·비급여 20%이고, 선택형은 급여10%·비급여 20%이다. 보험료는 표준형이 선택형보다 저렴하다. 급여 항목은 국민건강보험 혜택이 적용되는 병원비를 말한다. 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아 환자가 직접 부담해야 하는 병원비를 뜻한다.

실손보험은 항목별로 보장 받을 수 있는 보상 범위와 연간 한도금액이 정해져 있다. 보장 받을 수 있는 부분은 크게 상해, 질병, 비급여 3개 항목으로 구분된다. 여기서 상해와 질병은 각각 입원의료비와 외료의료비, 약제의료비로 나뉜다. 비급여 항목은 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI촬영비, 초음파 등이 해당된다. 비급여 중 도수치료·주사제·MRI 담보를 선택하면 추가 보장도 받을 수 있다.

선택형 기준으로 입원의료비는 5000만원 한도로 급여 본인부담금과 비급여를 합산해 80%를 보상해준다.

입원이 아닌 통원 치료를 받았을 때의 의료비는 급여 10%와 비급여20%를 합한 금액과 병원급수에 따른 공제금액 중에서 더 큰 금액을 차감하고 나머지를 보상한다.

병원에서 처방전을 받아 약을 구입한 경우에도 약제비의 급여 10%, 비급여 20%를 합한 부분과 자기부담금 8000원 중에서 더 큰 금액을 공제한 나머지 금액을 보상한다.

비급여항목은 자기부담금 2만원과 1회 의료비의 30% 중에서 더 큰 금액을 차감하고 보상한다.