실손 적자 키운 '백내장 수술' 보험금 청구 확 줄었다

보험금 지급심사 강화와 정부 단속에 백내장 수술 줄어
대법원 판결에 백내장 수술 보험금 지급 규모 더 줄어들듯

[아시아경제 이창환 기자] 올해 1분기 역대 최대를 기록했던 백내장 실손보험 청구금액이 2분기 들어서 크게 줄어든 것으로 나타났다. 보험사들이 보험금 지급 심사를 강화한 데다 금융당국이 백내장 과잉진료 단속에 나선 효과가 나타나고 있다는 분석이다.

20일 보험업계에 따르면 1분기 4570억원으로 역대 최대였던 백내장 보험금 지급 규모가 2분기 들어서 절반 이하로 줄었다. 삼성화재와 현대해상, DB손해보험, 메리츠화재 등 주요 10개 보험사들은 지난 3월에만 일 평균 75억원 규모의 백내장 실손보험금을 지급했는데 4월 이후 이 수치가 절반 이하인 30억원대로 줄어든 것으로 알려졌다.

이는 백내장 과잉진료가 급증하면서 실손보험 적자가 심해지자 보험업계와 금융당국이 적극적인 대응에 나서면서 안과 병의원들의 백내장 수술이 감소했기 때문으로 풀이된다.

지난해 실손보험 적자가 2조8602억원으로 역대 최대였는데 백내장 때문에 올해는 적자가 3조원을 돌파할 수도 있다는 우려가 커졌다. 이에 보험사들은 백내장 실손보험 지급심사를 강화했고 금융당국은 백내장 과잉진료 조사에 나섰다. 또한 백내장 보험사기 특별 신고 및 포상금 제도를 도입했고 보험사기 혐의에 대해서는 경찰 수사 의뢰 등을 적극적으로 진행했다.

국내 보험사 관계자는 "1분기에 일부 안과병원의 백내장 과잉진료가 심각해져 실손보험 누수가 커지고 결국 대다수 선량한 실손보험 가입자에게 피해가 전가되는 상황이었다"며 "단속과 심사를 강화하면서 2분기에 효과가 나타난 것으로 보인다"고 말했다.

지난주에는 백내장 과잉진료와 관련해서 보험사들에게 유리한 대법원 판결까지 나오면서 실손보험 누수가 더 줄어들 것이라는 기대도 커지고 있다.

지난 16일 대법원 민사2부는 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다.

심리불속행은 원심에 중대한 법령 위반 등 특별한 사유가 없는 경우 본안 심리 없이 상고를 기각하는 제도다. 앞서 2심 재판부는 해당 사건 피보험자의 입원치료 여부에 대해 "실손보험 약관상 환자가 입원치료를 받았다고 인정하기 어려우며 통원치료로 봄이 타당하다"고 판단했다.

백내장 수술은 포괄수가제가 적용된다는 이유로 그동안 환자의 개별 치료조건과 무관하게 입원치료로 인정됐는데 대법원이 이에 제동을 건 것이다.

보험업계는 이번 확정판결 영향으로 실손보험 가입자가 병원에서 백내장 진단을 명확히 받고 수술을 하더라도 통원치료 보장한도를 넘어선 비용을 보험금으로 지급받기 어려워질 것으로 보고 있다.

그동안 입원비를 포함한 수백만원대의 고액 백내장 수술비가 나와도 상당수가 실손보험으로 보장을 받았는데 앞으로는 통원치료 최대 한도인 수십만원 수준 밖에 지급받지 못할 것이라는 전망도 나온다.

이에 따라 백내장 실손보험 지급액이 지금보다 더 크게 줄어들 가능성이 커졌다. 보험업계 관계자는 "대법원의 이번 판결로 백내장 수술 실손보험금이 크게 줄어들 가능성이 있다"며 "백내장 수술을 고려하는 분들은 보험금 지급 여부를 미리 상세하게 알아볼 필요가 있다"고 밝혔다.

이창환 기자 goldfish@asiae.co.kr