퇴원시 '약제비' 보상분쟁 없앤다…입원의료비로 규정 최대 5000만원 보상

금감원, '실손의료보험 가입자 권익제고 방안' 발표
정신질환 실손의료보장 확대...중복가입자 미지급 자기부담금도 돌려받을 수 있어

<실손의료보험 계약 추이>

[아시아경제 조은임 기자] 내년부터 퇴원할 때 처방받은 약제비는 입원의료비로 처리하게 된다. 또 정신질환 실손의료보장이 확대되고 실손의료보험 중복가입자에게 미지급된 자기부담금도 돌려받을 수 있게 된다.

24일 금융감독원은 이 같은 내용을 담은 '실손의료보험 가입자 권익제고 방안'을 발표했다. 실손의료보험은 질병, 상해로 입원ㆍ치료를 받는 경우 실제 의료비를 보험회사가 보상하는 상품이다. 가입자가 3000만에 이르러 제2의 건강보험으로 정착됐지만, 일부 보험금 지급기준이 불명확하고 중복가입에 따른 소비자의 피해 등이 발생한 데 따른 조치다.

우선 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 규정한다. 표적항암제와 같은 고가 약제비에 대한 가입자의 부담과 분쟁을 줄일 수 있을 것으로 기대된다.

그동안은 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지 통원의료비에 해당하는지가 불명확했다. 입원의료비에 해당할 경우 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면 통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있다.

정신과 질환의 실손의료보험 보장도 확대된다. 정신과 질환의 경우 환자의 진술과 행동에 따라 진단이 이뤄지고 발병시점을 확인하기가 어려워 보장받는 경우가 드물었다. 앞으로는 치료 목적을 확인할 수 있는 일부 정신과 질환(급여부분)은 보장대상에 포함된다.

실손의료보험 중복가입자에 대한 자기부담금 공제 기준은 명확히 하도록 했다. 일단 보험사들이 미지급했던 자기부담금 10%는 약관의 '작성자불이익원칙'에 따라 돌려주고, 앞으로는 자기부담금 공제 후 지급하는 것으로 약관을 연내로 개정한다.

실손의료보험 중복가입에 따른 가입자의 피해를 막는 방안도 마련됐다. 우선 불완전판매에 대한 보험사의 제재를 강화한다. 실손의료보험은 중복가입해도 실제 부담한 의료비를 초과해 받을 수 없다는 안내를 하지 않은 경우 과태료를 부과하겠다는 것이다. 금감원은 '보험업법'에 제재근거를 마련하도록 금융위원회에 건의할 예정이다.

또 해외 장기체류자의 경우 원한다면 보험료 납입을 중지할 수 있는 제도를 도입한다. 중지기간 동안 보험사고는 보장되지 않고, 기간이 끝나면 보험은 자동적으로 부활된다. 해외여행보험의 선택계약에 대해서는 원하는 보장내용만을 선택 가입할 수 있도록 하고, 실손의료보험에 가입한 경우 국내치료 보장은 가입할 실익이 낮다는 점을 설명토록 한다.

금감원은 실손의료보험금 청구절차도 개선한다. 먼저 의료기관과 보험회사간 연동되는 전산 프로그램을 통해 간편하게 보험금을 청구할 수 있는 시스템 중장기적으로 구축한다. 보험금 청구절차가 번거롭고, 금액이 소액인 경우 서류준비 부담 등으로 보험금 청구를 포기하는 일을 막겠다는 취지다.

실손의료보험 관련 필수 정보제공사항을 지정해 보험회사 홈페이지에서 공개하도록 한다. 특히 어떤 담보위험에 대해 어떻게 보험금이 산출되었는지를 설명하도록 안내방식을 보완할 예정이다. 생ㆍ손보협회에 '실손의료보험금 지급내역 조회서비스' 시스템을 구축, 가입자가 보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있도록 한다.

또 보험증권을 표준화하고 전문용어 쉽게 표현하도록 해 가입자의 이해를 돕고, 민원업무매뉴얼 제정해 관련 민원처리의 객관성과 공정성을 높인다. 중장기적으로는 지급심사를 강화해 보험금 누수를 막을 방침이다.

금감원은 보험업계와 공동으로 특별팀(TF)을 구성해 과제별 세부실행방안을 마련할 계획이다.

조은임 기자 goodnim@asiae.co.kr