요양병원 환자 분류 5단계로 통합…장기 입원 최대 15%까지 수가 차감

-건정심, 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안 의결

[아시아경제 박혜정 기자] 요양병원의 환자 분류체계가 의학적 입원 필요성에 따라 5개로 통합된다. 혼수상태, 심한 사지마비 등 입원 필요성이 큰 상위 두 분류의 경우 적극적인 환자 치료를 위해 수가가 기존 대비 10~15% 인상된다. 또 불필요한 장기입원을 줄이기 위해 입원료의 최대 15%까지 수가가 차감된다.

보건복지부는 2019년 제7차 건강보험정책심의위원회에서 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안을 의결했다고 30일 밝혔다.

◆입원환자 분류체계 7단계→5단계로= 요양병원은 인구 고령화 추세에 따라 병상 수와 입원환자가 꾸준히 증가했으나 상당수는 입원 필요성이 낮은 환자들이 장기입원하는 형태로 운영된다는 지적이 제기됐다. 일부 요양병원에서는 환자의 안전관리 소홀 및 의료서비스 질 저하, 본인부담금 할인을 통한 환자유인행위 등의 문제점도 있었다. 이에 따라 복지부는 요양병원이 본래의 의료적 기능을 수행할 경우 충분히 보상하고 입원 필요성이 낮은 경증환자의 장기입원이나 환자 편법 유인 행위는 제한하는 방향으로 요양병원 수가체계를 개편했다.

현재 요양병원은 비교적 정형화된 치료가 중·장기간 이뤄진다는 특성을 고려해 일반 병원의 입원 진료비와 달리 입원 1일당 정해진 금액을 받는 일당정액수가로 운영되고 있다. 입원환자를 의학적 입원 필요성과 돌봄 필요성에 따른 기능적 분류에 따라 7개군으로 나눠 각기 다른 금액이 책정된다.

하지만 앞으로는 의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 입원환자 분류체계를 의료최고도-고도-중도-경도로 나누기로 했다. 의학적 분류군에 속하지 않지만 일정기간 입원이 필요한 환자는 본인부담을 차등해 입원하도록 하는 선택입원군으로 통합한다.

의료최고도에는 혼수상태, 인공호흡기가 상시 필요한 환자 등이, 고도엔 심한 사지마비, 심한 욕창, 심한 화상환자 등이 속한다. 두 분류체계는 기존 환자 분류기준을 대부분 유지하되, 적극적인 환자 치료를 위해 수가를 기존 수가(가중평균) 대비 10~15% 정도 인상한다.

중증도 사지마비, 중증도 욕창, 수술 창상 치료 등의 의료중도의 경우 현행 수가를 유지한다. 다만 환자의 기능회복을 위해 기저귀 없이 적극적으로 이동 보행 훈련 등을 실시하면 '탈 기저귀 훈련' 수가가 새롭게 추가된다. 망상·환각 등으로 약물 치료가 필요한 정도의 중증 치매환자, 마약성 진통제 등의 투여가 필요한 암 환자도 의료중도에 포함해 적극적인 치료가 이뤄질 수 있도록 했다. 의료경도의 경우 단순 기억력 저하를 치매로 입원시키는 것을 막기 위해 치매 진단을 받은 후 관련 약제 투여가 이뤄지는 경우로 분류 기준을 명확히 했다.

선택입원군은 의료최고도 내지 경도에 속하지 않는 환자 중 의학적으로 입원 필요성은 낮으나 일부 입원은 보장될 필요가 있다고 보는 환자로, 본인부담률 40%를 적용한다.

복지부는 2023년 이전까지 요양병원 질병군별로 전문화된 의료적 기능을 보다 충실히 수행할 수 있는 차세대 수가체계 개편방안을 연구용역 등을 거쳐 마련하기로 했다.

◆불필요한 장기입원 줄인다= 요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 대책도 마련했다.

복지부는 장기간 입원하는 경우 입원 초기에 이뤄지는 환자 평가나 각종 처치 행위들이 갈수록 줄어드는 점을 감안해 181일 이상 입원하는 경우 입원료의 5%(1일당 약 1010원), 361일 이상 입원하는 경우 입원료의 10%(1일당 약 2020원)를 수가에서 차감했다. 그러나 앞으로는 181일과 361일 사이에 271일 구간을 신설하고 271일 이상 10%, 361일 이상 15%(1일당 약 3030원)을 차감하도록 개선했다.

또 요양병원에 한해 입원이력을 누적해 관리하고 입원료 차감기준을 연계·적용한다. 요양병원이 서로 환자를 주고받으며 장기간 입원시키려는 행태를 방지하기 위한 조치다.

요양병원의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에 지급하는 것을 환자에게 직접 지급하도록 바꾼다.

현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고 상한액(2019년 580만원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 국민건강보험공단에 청구하고 있다. 하지만 요양병원이 이를 이용해 사전에 의료비를 할인해주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 사례가 있었다. 이에 복지부는 본인부담금 최고 상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단이 요양병원이 아니라 환자에게 직접 환급하도록 조치했다.

이 밖에 요양병원 환자의 지역사회 조기 복귀를 위한 연계 기능 강화, 안전관리 관련 수가 신설 및 인증기준 개선을 추진한다.

이번 수가체계 개선 방안은 오는 10월부터 단계적으로 시행된다. 복지부 관계자는 "요양병원이 안전하고 질 높은 중·장기 입원 의료기관으로서 기능을 적절히 수행할 수 있도록 지속적으로 개선 방안을 검토할 계획"이라고 말했다.

박혜정 기자 parky@asiae.co.kr