비응급환자, 대학병원 응급실 이용시 관리비 보험처리 안 된다

금감원, 실손의료보험 표준약관 개정안 마련
과잉 의료 방지·입원비 보장 확대·가입자 권익 보호 방안 등 포함

[아시아경제 조은임 기자]내년부터 비응급환자가 대학병원 응급실을 이용하며 낸 6만원 내외 응급의료관리료는 실손의료보험으로 보장받을 수 없게 된다. 또 의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우 혜택을 받을 수 없다는 사실도 약관에 명확하게 규정된다.

8일 금융감독원은 이같은 내용을 담은 실손의료보험 표준약관 개정안을 마련했다.

우선 과잉 의료이용 방지를 위해 비응급환자의 응급실 보장이 제외됐다. 비응급환자가 43개의 상급종합병원 응급실을 이용할 때 발생하는 6만원 내외의 응급의료관리료는 보장하지 않도록 변경했다. 응급의료관리료는 응급실 과밀화 방지를 위한 조치다. 전액을 환자가 부담하도록 하고 있지만 실손의료보험에서 이를 보장해주고 있어 제도의 실효성이 저하된다는 판단이다. 또 보건복지부는 메르스 후속대책의 일환으로 권고한 내용에도 이같은 내용이 포함됐다. 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 발생 의료비를 보장받을 수 있다.

의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우는 보장제외 사유로 명확하게 규정한다. 현행 약관은 '피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우'만을 규정하고 있어 나이롱 환자 유발 원인으로 꼽힌다는 점을 감안했다.

입원의료비의 보장기간은 보장한도에 도달할 때까지 보장하도록 변경했다. 현재 입원을 하게 되면 최초 입원일의 1년뒤부터 90일간은 보장되지 않고 그 이후에만 보장을 해 소바지의 불만이 지속된 데 따른 것이다.

증상이 명확해 치료의 목적이 확인되는 일부 정신질환은 급여부분에 한해 보장대상에 포함시켰다. 또 산재보험에 보장받지 못한 의료비의 본인 부담분 중 보험회사 지급 비중이 40%에서 80% 혹은 90%로 확대됐다. 또 치과치료, 호르몬투여, 비뇨기계 질환 중 보장이 되는 항목을 약관에 명확하게 기재해 소비자가 쉽게 알 수 있도록 조치했다.