진료비 쪼개고 영수증 조작 '보험사기' 작년 1만9400명 적발…최대 무기징역

'비급여 보험사기' 여전…최대 징역 10년
취득 보험금 5억원 이상이면 무기징역

금융감독원은 규정상 하루 통원보험금 한도에 맞춰 영수증을 여러 날에 걸쳐 분할 발급·조작하는 보험사기가 기승을 부리고 있는 만큼 주의해야 한다고 8일 당부했다. 보험사기로 적발되면 최대 무기징역까지 가중 처벌받는다. 공범도 예외는 없다.

금감원에 따르면 지난해 진단서 위·변조 등 실손·장기보험 허위·과다 보험금 청구액은 2337억원, 적발인원은 1만9401명이었다. 청구액은 전년(2031억원)보다 15.1% 증가했다. 적발인원은 전년(1만3992명) 대비 38.7% 늘었다.

보험사기방지특별법에 따라 최대 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하 벌금을 사기범에게 부과할 수 있다. 알선·유인·권유·광고한 사람은 물론 보험금을 타낸 사람, 제3자에게 보험금을 취득하도록 유도한 사람, 공범 모두 처벌 대상이다. 취득 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년(벌금 50억원 미만)에서 무기징역(50억원 이상)까지 가중 처벌된다.

의료인이 보험사기에 가담해 진료기록부 등을 허위 작성하면 의료법에 따라 면허 1년 정지, 3년 이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금을 부과받을 수 있다.

이날 금감원은 실손보험금 허위청구 보험사기 유형 4건을 소개했다.

금감원은 진료비 쪼개기 수법을 악용해 실손보험금을 타간 범죄자(병원 관계자 및 환자)를 경찰에 통보, 수사 이후 320여명을 검거했다고 밝혔다.

환자 A씨는 2023년 12월10일 무릎 고강도 레이저치료를 받고 신용카드로 50만원을 결제했다. 그런데 병원에 오지도 않은 12월11일, 12월12일에도 체외충격파 치료를 받은 것처럼 허위 영수증을 발급했다.

B병원은 도수치료 등 허위 영수증을 발급해주겠다며 환자들을 유혹했다. 실손보험 하루 통원보험금 한도인 20만원을 넘지 않는 선에서 고가의 비급여 치료 영수증을 여러 날에 걸쳐 조작했다. 심지어 환자가 병원에 온 날 이후에도 연속 치료받은 것처럼 통원 기록을 조작해 허위 서류를 뽑아줬다. 환자들은 이 서류를 보험회사에 제출해 실손보험금을 편취하다 덜미를 잡혔다.

비급여 피부미용을 실손보험 보장 항목인 도수·무좀치료 등으로 가장해 보험금을 타낸 일당을 경찰에 통보해 수사 후 270여명을 검거했다.

C병원은 브로커가 알선한 환자들에게 비급여 피부미용 시술을 하고 도수치료 등을 한 것처럼 진료기록을 꾸몄다. 병원은 환자가 피부미용 패키지를 결제하면 전체 금액에 맞춰 허위 서류를 일괄 발급했다.

면역주사제 등 허위처방 내역을 진료기록부에 끼워 넣어 보험금 8억7000만원을 타낸 일당 269명을 경찰에 넘겼다.

D병원은 환자에게 암 재발·전이 방지 면역주사제 치료를 하지 않았으나 기록부에 허위 기재해 진료비를 부풀렸다. 병원 실장이 의사 ID로 환자의 입원 기간 중 진료 기록에 매일 또는 격일로 면역주사제 허위처방 기록을 기입했다. 예를 들어 환자 김씨 기록부엔 141일간 입원하며 면역주사제 273방을 맞았다고 적혀 있으나 모두 허위였다. 김씨는 병원이 작성한 허위서류를 보험사에 제출해 2839만원을 편취했다가 덜미를 잡혔다.

숙박형 요양병원에 허위로 장기 입원하는 사기범도 있었다. 금감원은 혐의점을 포착해 경찰에 넘겼다. 일당 141명을 검거하는 데 기여했다.

E요양병원은 일상생활 가능한 환자들을 특별한 치료 없이 장기입원시키고 피부미용 시술 등을 했다. 병원장, 상담실장 등이 앞장서서 환자가 가입한 보험상품 보장한도에 맞게 가짜 기록을 써줬다. 미용시술 등을 해주고 통증치료 등 허위 기록을 썼다. 여러 날 통원치료를 받은 것처럼 조작했다.

금감원은 소비자들에게 성형, 미용시술 및 영양주사 등에 대해 "비용은 보험으로 처리해주겠다"는 제안을 받으면 단호히 거절해야 한다고 당부했다. 실제 받지 않은 치료를 받은 것처럼 조작해 보험금 청구액을 늘려보자는 유혹에 넘어가면 공범으로 붙잡혀 처벌받을 수 있다고 설명했다. 특히 '남들도 다 하니까', '이 정도쯤은 괜찮겠지'하는 안일한 생각을 경계해야 한다고 강조했다.

아울러 금감원은 보험사기 의심 사례를 확인하거나 제안받으면 보험사기 신고센터에 신고해달라고 요청했다. 신고한 내용이 실손·장기 보험사기로 확인되면 손해보험협회 또는 보험회사가 최대 20억원의 포상금을 지급한다.

금감원 관계자는 "실손보험 보험사기 기획조사를 더욱 강화할 것"이라며 "병·의원 관계자, 브로커 등이 가담해 사기가 지능화·조직화하는 만큼 수사기관 및 건강보험 공단 등과 긴밀하게 공조해 민생침해 보험범죄를 근절하도록 하겠다"고 말했다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr