원가 이하 3000개 건보 수가 인상… 과잉진료 유도 실손보험 개선

과학적 분석 기반 주기적 수가 조정체계도 확립

정부가 필수의료 강화를 위해 원가보다 적은 대가가 책정됐던 건강보험 수가 3000여개를 2027년까지 적정수가로 상향한다. 수가 불균형 개선과 함께 과잉진료를 부추기던 실손보험 제도도 개선한다.

[이미지출처=연합뉴스]

의료개혁특별위원회(특위)는 30일 오전 개최된 제6차 회의를 통해 이 같은 내용을 골자로 한 의료개혁 1차 실행 방안을 심의·의결해 발표했다.

우선 전체 건보 수가 약 9800개를 분석해 저수가의 경우 적정수가까지 끌어올린다는 계획이다. 종합병원 이상의 청구건 가운데 원가보다 적게 보상된 수가는 약 3000여개로 추정된다.

올해 하반기부터 생명과 직결된 중증수술과 이에 필수적인 마취 등 800여개 수가 대폭 인상한다. 연간 5000억원 이상을 투입해 내년 상반기 내 종합병원급까지 아울러 1000여개(누적) 중증 수술과 마취 행위에 대해 수가를 올린다. 1000여개 수가를 원가 수준으로 올리면 수술·처치의 전체 평균 수가는 원가의 95%까지 오른다는 게 특위의 설명이다. 상급종합병원 구조 전환 사업에 참여한 상급종합병원의 경우 중증수술과 마취 수가를 추가로 인상한다.

과학적인 비용 분석을 근거로 주기적인 수가 조정체계도 확립한다. 이를 위해 건강보험심의위원회 내 의료비용분석위원회 운영을 활성화하고, 논의할 과학적 원가 분석 기반을 강화한다. 이를 기반으로 과소·과잉 보상 방지를 위해 수가의 수시 조정체계를 마련한다. 상대가치개편 주기 역시 기존 4~7년에서 2년 이내로 단축한다. 특위는 내년까지 개편 방안을 마련하고, 불균형이 해소되면 향후 환산지수와 상대가치를 완전히 연계하는 방안을 추진하기로 했다.

특히 ▲중증 ▲고난도 필수의료 ▲응급 ▲야간·휴일 ▲소아·분만 ▲취약지 등은 6대 우선 투자 분야를 정했다. 이와 함께 현행 행위별 수가에 충분히 반영되지 않은 난도·위험도, 숙련도, 응급진료 대기, 지역 등 4대 요소를 반영해 공공정책수가를 만든다. 연내 24시간 진료에 대한 건강보험 보상도 신설하고, 상급종합병원 구조 전환 사업에 우선 적용한다.

상급종합병원이기만 하면 최고의 가산율을 적용하는 획일적인 종별 가산 제도도 성과에 바탕을 둔 보상 체제로 바꾼다. 이에 따라 약 2조원의 성과 보상 재원을 확보해 각 의료기관에 보상금을 지원할 예정이다.

과잉진료의 주범이던 실손보험의 역할도 손본다. 현행 실손보험 체계는 그간 환자의 건강보험 본인부담금을 전액 또는 상당 부분 보장함에 따라 경증·비응급 환자의 잦은 상급종합병원, 응급실 이용 등 부작용을 초래했다고 알려진 바 있다.

특위는 과잉 진료 방지를 위해 신규 실손보험 상품의 본인 부담을 강화하거나 비급여 보장 범위·수준을 합리화하는 방안을 검토한다. 보험 제도의 중요 사항을 결정할 때 보건복지부와 금융위원회의 사전 협의를 제도화해 협업 체계를 강화하는 방안도 추진한다. 더불어 실손보험의 비급여 기준·가격 설정 구조에 의료기관을 참여시키고, 심사 체계를 구축하는 등 진료량·수준을 관리하는 방안도 모색한다.