비급여 과잉진료 못하게…본인부담금 95%까지 올린다

'비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'
불필요 비중증·비급여 항목 '관리급여'로 전환
도수치료 미용 등 병행진료 급여 제한
5세대 실손보험 전환 유도…중증에 집중

정부가 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정해 환자 본인이 90% 이상 부담하게 한다. 불필요한 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손의 경우 중증 질병을 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.

보건복지부는 9일 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이같은 내용을 골자로 한 정책 방향성을 공개했다. 이번 개선 방안은 대통령 직속 의료개혁특별위원회에서 논의된 내용을 토대로 구성됐다.

정부는 우선 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다. 과잉 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다. 관리급여로 전환되면 건강보험 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있다. 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일되는 것이다.

관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다. 그간 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 가장 우선적으로 포함될 것으로 보인다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 다만 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다. 또 비급여 재평가를 통해 사용 목적과 대상 등을 명확히 하는 한편 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다.

의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화할 예정이다. 비급여 항목의 가격뿐만 아니라 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 공개한다. 비급여 진료 시 가격, 처방 사유, 대체할 수 있는 치료법 등을 설명한 후 의무적으로 동의서를 받아 환자의 선택권을 강화하는 방안도 마련하기로 했다.

비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손의 윤곽도 드러났다. 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리하는 방안이 추진된다. 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하되, 암이나 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

향후 내놓을 5세대 실손보험의 경우 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 출시할 방침이다. 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사도 강화하기로 했다. 금융감독원이 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인한다.

정부는 또 5세대 실손을 중증 중심으로 설계하는 한편 실손보험의 근본적 개혁을 위해 1~2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.