비례보상이 원칙…실제 치료비만큼만 수령 가능
[아시아경제 김대섭 기자] #주부 이모씨는 남편이 불의의 사고로 사망하면서 보험금 지급청구를 했다. 하지만 보험사는 사고조사가 필요하다는 이유로 15일이 지나도록 보험금 지급을 미뤘다. 이씨는 생명보험표준약관 제30조(보험금 등의 지급) 이행을 해달라며 빨리 조사를 마무리해 줄 것과 정해진 날짜 안에 보험금을 지급해 줄 것을 요청했다. 보험금 청구시 구비서류를 청구인으로부터 접수한 경우 조사 또는 확인이 필요한 경우도 10일 이내에 지급해야 하며 이 기간에 이행하지 못할 경우 그 기간만큼 보험금에 이자를 붙여 지급해야 한다는 생보약관에 따라 이씨는 며칠 후 보험금을 받게 됐다.
보험 가입만큼이나 중요한 것은 사고가 발생할 경우 보험금을 청구해 필요한 보장을 받는 것이다. 하지만 실제로 보험사고가 발생했더라도 보장이 이뤄지지 않는 경우도 있다. 최초 보험 가입시 설명한 상품의 보장범위와 면책사항 등을 놓고 계약자와 보험사간에 분쟁이 생기는 경우다. 이같은 불이익을 입지 않으려면 보험계약자가 보다 꼼꼼하게 보장범위와 면책사항 등에 대해 확인해야 한다.
보험계약 체결시 보험사 직원이 개략적으로 안내해주는 내용만을 수동적으로 듣고 결정하면 나중에 문제가 발생할 수 있다. 이해가 되지 않는 점은 반드시 묻고 최대한 상세히 설명해 줄 것을 적극적으로 요청해야 한다.
상품설명서 및 약관 기재 내용을 중심으로 해당 상품이 보장하는 사고의 종류와 예시를 꼭 확인해야 한다. 또 사고가 발생하더라도 보험사가 보험금을 지급하지 아니하는 경우, 보험사고 발생시 지급받을 수 있는 보험금의 한도, 보험금이 감액 지급되는 경우 등에 대한 내용도 자세히 살펴봐야 한다.
특히 주계약 및 특약별로 보장되는 주요 위험(사망, 질병, 상해 등)과 보험금 지급제한 사유에 대해서는 특별히 더 상세한 확인이 필요하다. 대부분의 보험은 주계약과 특약으로 구성돼 있다. 주계약은 해당 상품의 기본이 되는 계약이다. 주로 보험상품명으로 확인할 수 있다. 특약은 주된 보장내용 외에 부수적인 보장을 원할 때 추가로 가입할 수 있다.
실손보험의 경우도 내용을 정확히 확인할 필요가 있다. 실손보험은 비례보상이 원칙으로 여러 보험사에서 다수 상품에 가입하더라도 계약자가 실제 부담한 치료비 이상 보험금을 중복 수령할 수 없다는 것을 유의해야 한다.
보험은 상품별로 보험기간과 보험료 납입기간이 다르다. 보험계약자 중에는 보험료 납입기간이 끝났다고 해서 보장을 받지 못하는 것으로 착각하기도 한다. 이같은 실수를 막기 위해서는 보장기간을 미리 확인해야 한다.
보험기간은 질병이나 사고에 대해 보장받는 기간이다. 보험기간ㆍ보장 만기라고도 한다. 보험료 납입기간은 보험료를 내는 기간이다. 보험료 납입기간이 끝났더라도 보장기간이 남아있다면 그 기간 중 발생한 보험사고에 대해서는 보장이 이루어진다. 예를 들어 보험기간이 10년이고 납입기간이 5년일 경우 보험료는 5년동안만 내고 10년간 보장을 받는다.
해지환급금에 대한 내용도 상세한 설명을 받고 확인해야 한다. 제대로 내용을 확인하지 않고 섣불리 보험에 가입했다가 단기간 내에 중도해지하면 납입한 보험료를 돌려받지 못하는 등 손실을 입을 수 있다. 가입설계서나 상품설명서상의 해지환급금 예시표 등을 통해 해지환급금에 대한 상세한 설명을 회사나 보험설계사로부터 들을 수 있다.
보험계약의 해지, 효력상실 등의 경우 보험사는 일정한 금액을 계약자에게 돌려둔다. 이를 해지환급금이라고 한다. 보험계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급된다. 또 다른 일부는 보험회사 운영에 필요한 경비로 사용되기 때문에 중도해지시 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있다.
보험계약자는 보험사고가 발생하면 즉시 이를 보험사에 알리고 보험금 청구서 및 제반서류를 갖춰 보험금을 청구해야 한다. 현재 보험금 청구권은 사고 발생일로부터 2년 내에 행사해야 한다고 규정하고 있다. 그러나 상법 개정을 통해 내년 3월11일부터는 사고 발생일로부터 3년 내에 보험금 청구권을 행사하면 된다.
보험금 청구는 직접 방문하거나 소액 건의 경우 인터넷ㆍ팩스 등을 이용해 접수할 수 있다. 보험금 청구서 작성 방법 및 구비서류에 대한 안내는 보험사 각 대표전화 및 홈페이지에서도 확인할 수 있다. 교통사고 보상과 같은 경우는 휴업손해, 일실수익액, 향후치료비, 위자료, 기타 손해 등 보험금 산출이 복잡하다. 그 보험금 산출명세서를 요청해 금액 산출 내역을 반드시 확인해봐야 한다.
다음 회에는 보험료 할인과 납입면제 제도에 대해 알아본다. <도움말: 금융감독원ㆍ생명보험협회ㆍ손해보험협회>
☞비례보상
동일한 보험계약의 목적과 동일한 사고에 관해 여러 개의 실손보험에 가입했다 하더라도 실제 손해를 초과하지 않도록 상품별로 나누어 보험금이 지급되는 것을 의미한다. 예를 들어 입원의료비 100%를 보상하는 실손보험 2개에 가입한 뒤 치료비 50만원을 지출하였다면 상품별로 25만원씩 총 50만원 보험금을 수령하게 된다.
김대섭 기자 joas11@asiae.co.kr
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