대법 “진료목적 정당해도 요양급여기준 벗어난 원외 처방은 위법”

[아시아경제 정준영 기자]대법원은 최선의 진료를 위한 경우라도 과잉처방 몫으로 국민건강보험공단이 환수한 원외처방 약제비는 의료기관에 돌려줄 필요가 없다고 봤다.

대법원 1부(주심 김창석 대법관)는 28일 서울대병원이 국민건강보험공단을 상대로 진료비지급을 청구한 소송 상고심에서 사건을 다시 판단하라며 서울고법으로 돌려보냈다.

대법원은 “환자에 대한 최선의 진료를 다하기 위한 적정한 의료행위에 해당하더라도 요양급여 기준을 벗어나 요양급여대상이 될 수 없는 원외 처방전 발급 행위는 위법하다“고 판시했다.

대법원은 다만 “원외 처방전으로 공단에 발생한 손해를 모두 서울대병원이 부담토록 한 것은 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비춰 적절치 않다”고 덧붙였다.

건강보험심사평가원은 의약분업 실시 이후인 2001년 6월~2007년 5월 서울대병원 소속 의사들이 요양급여기준을 위반해 원외 처방전을 발급한 부분은 삭감해야 한다고 국민건강보험공단에 통보했다.

이에 공단이 요양급여비용을 지급하며 약제비용 몫을 차감·징수하겠다고 통보하고 나머지만을 지급하자, 서울대병원은 차감·거절한 41억여원을 지급하라며 2008년 공단을 상대로 소송을 냈다.

앞서 대법원이 의약분업 실시 후에도 약국이 아닌 처방전 발급 의료기관으로부터 약제비에 해당하는 요양급여비용을 징수해 온 공단 처분이 위법·무효라고 판결하자, 공단은 처방전의 발급행위 자체가 위법하다며 맞서던 상황에서다.

1심은 “의사들의 원외 처방전 발급행위가 곧 불법행위 또는 보험자에 대해 위법성을 띠는 행위라고 볼 수 없다”며 “공단은 불법행위를 전제로 상계를 주장하나 이를 받아 들일 수 없다”고 원고 승소 판결했다.

뒤이은 2심은 그러나 “요양급여기준에 어긋나는 원외처방전 발행으로 약국 등에 대한 약제비용 명목으로 공단에 손해를 입혔다”며 사실상 원고 패소 판결하고 공단의 가지급물반환 신청을 받아들였다.

2심은 다만 “환자에 대한 최선의 진료를 위한 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 정당행위에 해당한다”며 5건의 원외 처방 몫 18만여원만 가지급물반환대상에서 제외했다.

대법원은 그러나 요양급여대상에 어긋나는 원외 처방은 모두 위법하다고 보고, 단지 손해배상 책임을 의료기관에 전부 물리는 것은 적절치 않다고 봤다.

정준영 기자 foxfury@