新치료법도 실손보험금 받는다…보험사 임의 거절 금지

기존 기술과 유사·동일하면 보상 가능
보험사 소송 남발 금지 장치 마련
"심평원 비급여진료비 확인제도 적극 활용"

보험사가 새 의료기술이 적용된 치료에 대한 실손의료보험 보험금을 임의로 거절할 수 없게 된다. 의료기기가 단순 변경됐거나 기존 기술과 본질적으로 동일한 기술이라면 보험금을 지급해야 한다.

금융감독원은 이같은 내용을 골자로 보험사 실손보험금 심사 기준을 정비하겠다고 25일 밝혔다. 보험사가 새 의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 수 있다는 우려에서다.

이에 따라 보험금 지급심사시 약관, 판례, 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비하기로 했다.

실손보험 약관은 보상 대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여로 정하고 있다. 그 때문에 임의비급여에 해당하는 의료행위는 실손보험 보상 대상이 아니다. 그럼에도 해당 의료기술이 안전성과 유효성이 입증된 기존 기술과 본질적으로 유사하거나 동일하면 법정비급여로 보상할 수 있다.

예를 들어 ▲기존과 동일한 범주의 의료기기로 단순히 변경 ▲기존기술과 본질적으로 동일하다고 법원 판례를 통해 판단 ▲심평원 심사결과 기존기술임이 확인 등의 경우 비슷하거나 동일한 기술로 인정된다.

또한 의료기관이 진료행위 시급성, 의학적 필요성, 환자 동의 등 대법원이 인정하는 요건을 입증하면 임의비급여 의료행위도 보상할 수 있다.

보험사가 환자를 상대로 민사소송을 남발하는 것도 방지하기로 했다. 보험사는 소송제기 전 소비자에게 '심평원의 비급여진료비 확인제도'를 활용토록 안내한 뒤 그 결과를 반드시 확인해야 한다.

이 제도를 활용하면 환자는 법정비급여 여부를 확인한 뒤 해당하면 보험사로부터 실손보험금을 받으면 되고, 임의비급여인 경우 의료기관으로부터 진료비를 돌려받으면 된다. 환자가 이같은 제도 활용을 거부할 경우 등 예외적 경우에만 보험사가 소송을 진행할 수 있도록 했다.

그 밖에도 소송관리위원회 등을 통해 소송 적정성을 주기적으로 지켜보도록 하는 등 절차를 개선하기로 했다.

금감원 관계자는 "소비자들은 불편을 겪지 않도록 치료 전 새 의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"며 "필요시 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 적극 이용해달라"고 당부했다.