최동현기자
보험약관 개선안.[사진출처=금융감독원]
A씨는 2018년 1월 병원에서 갑상선 결절 진단을 받았다. 이후 꾸준히 건강검진을 받아온 A씨는 지난해 2월 한 실손보험에 가입했다. 그런데 최근 해당 보험사가 A씨에게 2022년 12월 갑상선 결절 관련 재검사를 받은 사실이 있음에도 보험 가입시 알리지 않았다며 고지의무 위반으로 보험해지를 통보했다. A씨는 정기적으로 받는 건강검진은 해당 질병 관련 재검사에 해당되지 않는 것이라 생각했지만 보험사는 이를 달리 판단한 것이다.
앞으로 병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사나 추적관찰은 추가검사(재검사)에 해당되지 않아 보험 가입시 고지의무 대상에서 제외된다. 다만 청약서상 고지의무 대상인 질병에 대한 진단이나 의심소견 등을 알리지 않은 경우엔 고지의무 위반에 해당될 수 있다. 이 개선안은 금융감독원이 '보험업감독업무시행세칙'을 개정해 추진할 계획이다.
금융감독원은 이같은 내용을 포함해 소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험약관 8개를 개선하겠다고 2일 밝혔다.
암보험의 갑상선암 진단방법도 명확해진다. 갑상선암 진단은 미세침흡인 조직검사(FNAB)와 세포검사(FNAC)로 가능하지만 일부 약관에선 FNAB만 진단방법으로 규정하고 있다. 앞으로는 갑상선암 진단방법으로 FNAC도 반드시 포함하도록 약관이 개선될 방침이다.
암 진단확정 시점과 병리진단 예외사례도 구체화된다. 현재 암보험의 경우 법원 판례 등에 따라 암 진단확정 시점을 병리검사 결과보고 시점으로 판단하고 있다. 피보험자 사망이나 생명·신체기능의 심각한 손상 우려 등으로 병리진단이 불가능한 경우 병리검사 없이도 암진단은 인정될 수 있다. 하지만 약관엔 명확한 설명이 없어 소비자가 알기 어려웠다. 앞으로 약관상 암 진단확정 시점을 명확히 하고 병리진단이 불가능한 예외적인 경우에 대한 예시 문구를 추가할 예정이다.
[사진출처=금융감독원]
간편심사보험의 계약전 고지의무 사항도 개선된다. 일부 간편심사보험의 경우 '3개월 이내 질병 진단·의심소견'이 고지의무 대상에서 제외돼 있어 질병 진단·의심소견을 받은 환자도 보험 가입이 가능하다. 하지만 보험금 청구시 질병 진단·의심 소견을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않는 사례가 많았다. 앞으로 간편심사보험에서 ‘3개월 이내 질병 진단·의심소견’을 고지의무 사항에 필수적으로 포함할 계획이다.
화재벌금 담보(특약)의 보험금 지급기준도 개선된다. 현재는 해당 보험의 보험금 지급사유가 '보험기간 중 벌금형이 확정된 경우'로 제한돼 있다. 이 때문에 보험기간 중 화재가 발생해도 형이 확정되지 않았다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 경우가 있었다. 앞으로는 보험기간 중 화재가 발생했다면 보험기간 이후 벌금형이 확정되더라도 보상되도록 보험금 지급기준이 개선된다.
이밖에 부담보 약관의 부담보 해제 요건을 명확히 하고 유니버셜보험의 보험료 납입유예·중도인출 관련 소비자 유의사항을 약관에 명시하는 등 소비자 오인 가능성이나 분쟁소지가 있는 보험약관을 개선할 방침이다.