2016년까지 4대 중증질환 필수 의료 건강보험 적용

-4대 중증질환 필수 급여 확대…'선별급여' 추가
-보장성 확대로 4대 중증환자 부담 43% 감소 예상

[아시아경제 박혜정 기자]정부가 오는 2016년까지 암·심장·뇌혈관·희귀난치질환 등 '4대 중증질환' 치료에 꼭 필요한 의료에 대해 건강보험을 확대·적용한다. 또 필수적인 치료는 아니나 치료 효과·편의에 도움이 되는 의료서비스는 '선택급여'로 편입시켜 진료비의 20~50%를 지원해준다.

정부의 계획대로 4대 중증질환 보장성 강화 방안이 추진되면 2016년 4대 중증질환자의 건강보험 보장률이 현재 76%에서 80%대로 올라서게 된다.

정부는 정홍원 국무총리 주재로 26일 '제2차 사회보장위원회'를 열고 이 같은 내용을 담은 '4대 중증질환 보장 강화 계획'을 확정했다.

4대 중증질환 보장성 강화 개념도

◆필수 급여 확대…선별급여 추가= 이 안에 따르면 현재 4대 중증질환 치료에 필수적이나 건강보험 적용 횟수에 제한이 있거나 비급여로 분류된 초음파·자기공명영상(MRI)·양전자단층촬영(PET) 등 검사와 고가 항암제, 수술 재료 대부분이 2016년까지 건강보험 적용을 받는다. 이렇게 '필수급여'로 되면 환자는 진료비의 5~10%만 부담하면 된다.

아직 구체적인 급여화 로드맵이 나오진 않았지만 일단 10월부터 4대 중증질환 관련 초음파 영상진단에 건강보험이 적용된다. 내년에는 항암제, 희귀난치질환 치료제 등 고가 약제와 MRI·PET 등 영상검사에도 건강보험 적용이 확대되거나 새롭게 전환될 예정이다. 지금까지 MRI검사는 4대 중증질환 가운데 암, 뇌, 척추질환에만 건강보험이 적용됐다.

또 뇌혈관 혈전 제거술에 사용되는 치료재료, 뇌종양의 정확한 위치를 알아내는 기술(신경계 수술을 위한 무탐침 정위기법), 비소세포폐암 진단을 위한 EGFR 유전자 돌연변이 검사, 수술 후 장기 유착을 막는 유착방지제 등도 2015~2016년에 걸쳐 건강보험 급여 항목에 포함될 것으로 보인다.

정부는 또 비급여 항목 중 일부를 '선별급여'라는 형태로 도입, '급여-선별급여-비급여'의 3단계 건강보험 급여 분류체계로 운영하기로 했다. 비용 대비 치료 효과는 낮으나 사회적 수요가 높은 최신 의료를 건강보험 관리 영역으로 끌어들여 관리하겠다는 의도다.

예를 들어 현재 비급여인 카메라 내장형 캡슐 내시경(100만~200만원), 초음파 절삭기(40만~125만원) 등은 각 의료기관에서 매기는 가격 그대로 환자가 부담해야 했다. 하지만 선택급여 항목으로 분류되면 건강보험에서 일부를 지원해준다. 단 필수적인 의료가 아닌 만큼 환자 본인부담률은 50~80%(건강보험 20~50% 지원)로 비교적 높고 본인부담상한제에서도 배제된다. 또 3년 마다 선별급여 대상을 재평가해 필수급여로 전환하거나 본인부담률을 조정하기로 했다.

◆4대 중증환자 부담 43% 감소 예상= 이렇게 되면 4대 중증환자들의 부담이 43% 가량 줄어들 것으로 복지부는 추산했다. 지난해 기준 1조8100억원(법정본인부담 6100억원+비급여 1조2000억원)의 4대 중증환자 본인부담 의료비가 2016년 이후 1조400억원(법정본인부담 9600억원+비급여 800억원)으로 감소하는 데 따른 것이다. 이를 4대 중증환자 수(159만명)로 나눠보면, 환자 1인당 의료비 부담은 평균 114만원에서 65만원으로 감소한다. 선택진료비와 상급병실료를 제외한 값이다.

구체적으로 살펴보면 비급여 1조2000억원 중 6900억원 규모가 필수 의료서비스로 건강보험 급여 항목으로 들어가고(본인부담률 7.3%) 4300억원 가량의 비(非)필수 의료서비스는 선별급여로 전환되는(본인부담률 70%) 등 비급여의 상당 부분이 건강보험 급여 아래로 들어간다.

또 4대 중증환자의 건강보험 보장률은 현재 76%에서 82~83%로 6~7%p 높아진다는 게 복지부의 설명이다. 선택진료비와 상급병실료를 포함한 전체 진료비 가운데 건강보험공단이 부담하는 비율을 따진 결과다.

미용·성형 등 치료와 무관한 의료서비스는 계속 '비급여'로 두되, 선택진료비·상급병실료·간병비 등 3대 비급여는 환자 부담 완화를 위해 연말까지 별도의 개선책을 마련하기로 했다. 또 영수증 서식을 바꿔 내년부터는 환자들이 비급여 내역·단가·급여 항목 등 진료비 내역을 상세히 알 수 있도록 할 방침이다.

정부는 4대 중증질환 보장 확대를 위해 앞으로 5년간 8조9900억원의 재정을 투입할 방침이다. 재원은 지난해 말 기준 4조6000억원 가량의 건강보험 누적적립금과 보정 재정의 효율적 관리를 통해 최대한 조달한다는 계획이다.

정홍원 총리는 "4대 중증질환의 건강보험 보장강화 역시 정부의 주요 국정과제인 만큼 속도감 있게 추진해 나가야 한다"면서 "늘어나는 재정은 건강보험 누적적립금과 건강보험재정의 효율적 관리 등을 통해 마련해 건강보험료 추가 인상 등 국민 부담은 더 늘어나지 않도록 하겠다"고 강조했다. 진영 복지부 장관은 "4대 중증질환을 제외한 다른 질환은 2017년부터 보장성을 강화할 수 있을 것"이라면서 "의료비용이 많이 들고 생명과 직결되는 4대 중증질환부터 보장성을 강화하고 이후 다른 질환으로 확대하겠다는 의미"라고 말했다.