생명보험 분쟁, 보장범위·약관 꼼꼼히 따져야

[아시아경제 이장현 기자] 금융감독원은 5일 금감원 분쟁조정신청 건 중 지속적이고 반복적으로 발생하는 생명보험 분쟁유형을 분석해 안내했다.

#1. A씨는 친척인 보험설계사로부터 해지환급금, 보장내용 등 상품설명을 제대로 듣지 못했으며, 보험설계사가 시키는 대로 기재내용 확인 없이 청약서 및 상품설명서에 자필 서명했다. A씨는 정상계약여부 확인을 위한 전화모니터링에서도 형식적 절차로 생각해 전부 ‘예’라고 긍정적으로 답변했다며 불완전판매를 이유로 기 납입보험료 반환을 요구했다.

금감원은 보험설계사인 지인을 통한 보험판매가 여전히 많고 대부분의 보험계약자가 보험약관과 용어를 제대로 이해하기 어려운 측면이 있어 이 같은 분쟁이 발생한다고 설명했다. 하지만 형식적으로 실시한 청약서·상품설명서 상 자필서명, 모니터링 전화 답변이라도 법률적 효력은 존재한다. 따라서 서명·답변 전에 관련 내용을 꼼꼼히 숙지할 필요가 있다고 금감원은 안내했다.

또 보험계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일(통신판매 계약은 30일) 이내에 그 이유와 상관없이 청약을 철회할 수 있으니 이를 활용하면 된다. 약관 및 청약서부본 미수령, 자필서명 미실시, 상품부실설명 등으로는 청약 3개월 내 보험계약 취소도 가능하다.

#2. B씨는 약 4개월 전 유방암으로 한 대학병원에 약 2주 동안 입원해 수술을 받았고, 보험사는 대학병원에서의 입원 및 수술급여금 청구에 대해 전액 지급했다. 그러나 B씨는 최근 1개월 동안 모 요양병원에 입원해 고주파온열치료, 압노바 및 헬릭스 투여, 물리치료 등을 받은 입원급여금은 보험사가 입원급여금 일부만을 지급했다며 이의를 제기했다.

금감원 관계자는 "보험 약관 상 '암의 직접 치료'는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항암치료 등을 의미한다"며 "암 재발방지를 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위는 이에 해당하지 않는다"고 말했다. 즉, 자택 및 통원치료나 입원시 치료내역이 '암의 직접치료'에 해당되지 않으면 암 입원보험금 지급에 제한을 받을 수 있다.

#3. 지난 1998년 C씨는 보험설계사로부터 상해(재해), 질병 등에 대해 보장을 받으면서, 동시에 만기축하금을 수령할 수 있다는 설명을 듣고 15년 만기 보험상품에 가입했다. 그러나 2014년 만기가 도래하자 지급받게 될 만기축하금이 가입당시 보험설계사로부터 제공받은 가입설계서상 예시된 금액보다 상당히 적은 것이 확인돼 분쟁조정을 신청했다.

1990년대 후반 이후 최근까지 저금리 상황이 지속돼 정기예금금리나 약관대출이율이 계속 하락한 것이 주된 요인이다. 예를 들어 약관상 순보험료가 약관대출이율로 부리되는 경우 예시 금액보다 만기환급금이 줄게 된다. 보험사는 만기환급금 적립현황에 대해 안내장이나 콜센터 등을 통해 안내하고 있으니 계약자는 이를 확인할 필요가 있다.

금감원 관계자는 "보험만기가 도래하기 전, 약관에서 정하고 있는 만기환급금 적립방법, 실제 지급(예상)금액 등을 확인해야만 보험회사와의 불필요한 분쟁을 피할 수 있다"고 말했다.