실손의료보험회사에 보험 청구했더니 "환급금 기다려라"
[아시아경제 정종오 기자] 자신이 부담한 총진료비는 960만 원인데 이후 1100만 원을 환급받는 희한한 사례가 발생했다. 실손의료보험회사에 보험료를 청구했더니 환급금을 기다리라며 지급하지 않는 경우도 늘어나고 있다. 최근 본인부담상한제와 관련해 불협화음이 곳곳에서 불거지고 있다.
최근 서울에 있는 한 건강보험공단지사에 본인부담상한제 관련 민원이 접수됐다. 민원의 내용은 "아버님이 1년 전에 요양병원에 입원했고 가족들이 부담한 총진료비는 960만 원 정도인데 약 1100만 원의 본인부담상한제환급금이 통보됐다"는 것이었다. 이 민원인은 이게 어찌된 영문인지 모르겠다며 공단 지사에 문의해 왔다.
국민건강보험노동조합(이하 노조)은 2010년부터 2015년 11월까지 3조6325억 원의 보험재정을 쏟아 부은 '본인부담상한제'가 잘못된 부과체계, 수진자와 요양기관의 담합, 실손 의료보험사들에 의해 줄줄 새고 있다고 18일 발표했다.
건강보험 본인부담상한제는 고액 중증질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위한 대표적 보장성강화제도이다. 건강보험료를 7등급으로 분류해 1년 동안 본인부담금이 일정수준(120만∼500만 원)을 넘는 경우, 국민건강보험공단이 그 초과액을 전액 환자에게 돌려주는 제도이다.
사전급여와 사후환급이 있다. 사전급여는 같은 병·의원에 입원해 발생한 당해 연도 본인부담액 총액이 500만원을 넘는 경우, 환자는 500만원까지만 부담하고 그 초과액은 건보공단이 부담한다. 사후환급은 진료비 본인부담금이 상한액을 넘었는데 사전급여를 받지 않은 경우 국민건강보험공단이 그 초과액을 확인해 환급해 주는 시스템이다.
2015년도에 지급된 2014년도 의료비에 대한 '본인부담상한제' 적용결과 120만 명이 9741억 원의 의료비 혜택을 받았다. 2013년보다 4203억 원의 혜택을 더 받은 것으로 나타났다.
본인부담금상한제의 허점을 파고든 '비양심적 행태'가 확산되고 있는 것으로 조사됐다. 본인부담상한제는 기준보험료(1년간 월평균 건강보험료)와 1년간 부담한 의료비(비급여 제외)의 초과상한액으로 결정된다. 월평균 건강보험료가 적을수록 상한제 급여가 커진다. 이 점을 이용해 피부양자에서 지역가입자로, 지역세대원에서 단독 지역세대주로 전입 등이 가입자들 사이에 전염병처럼 번지고 있다고 노조 측은 밝혔다.
주택을 세 채 이상 가지고 있는 고액자산가가 직장가입자의 피부양자로 등록돼 건강보험료는 한 푼도 안내면서 수백만 원의 상한제 환급금을 수령하는 이중혜택 사례도 수백 억 원에 이르렀다. 지난 3년 동안 이 같은 사례의 경우 누적 3만3743건에 669억3600만원에 달했다고 노조 측은 분석했다.
제도 특성상 진료비가 많이 발생할수록 더 많은 상한제환급금을 돌려받기 때문에 의료기관과 환자가족간의 담합 유혹도 도사리고 있다. 의료기관은 연간 본인부담액이 500만원이 초과된 진료비전액을 건보공단으로부터 지원받을 수 있고, 환자가족 또한 상한제환급금을 돌려받기에 의료기관의 과잉진료나 허위청구를 눈감아주는 도덕적 해이에 빠질 수 있다는 것이다.
실손의료보험사와 문제점도 불거지고 있다. 한 가입자는 "간이식을 해서 의료비가 2000만 원 이상 나왔다. 실손보험회사에 병원계산서를 보냈더니 본인부담상한제가 있어 건보공단에서 내년에 나올 거라면서 지급하지 않았다. 이런 황당한 사례가 많은 것 같다"고 문의해 왔다. 자신이 가입한 보험사로부터 혜택을 받지 못하는 셈이다.
노조 측은 "통계상 2010년부터 민간보험사가 본인부담사후환급금에 대한 지급거절로 발생한 반사이익이 최소 1조1100억에 이를 것으로 추정하고 있다"며 "보험료 부과체계 개편, 실손 의료보험 실체 규명 등 제도적 보완장치 마련이 시급하다"고 지적했다.
정종오 기자 ikokid@asiae.co.kr
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