한방실손보험 인정엔 까칠한 금융당국…6년째 '뜸'만 들이는 속사정

한방실손보험 적용 놓고 '부글부글'…아파서 갔는데 보험 제외돼 '불만'

진료 통계자료 신뢰성 "있다ㆍ없다"
한방업계ㆍ보험개발원 옥신각신
비급여 포함땐 보험시장 충격파 촉각
양방ㆍ한방 건보보장률 형평성 논란도

<한방의료 비급여와 급여 항목>

[아시아경제 김대섭 기자] "한방도 실손의료보험을 적용해야 하지 않습니까. 한방의료계에서 (실손의료보험 적용을 위해) 금융당국에 충분한 데이터를 제공하지 않았나요"(김용태 새누리당 의원)
"한방 비급여 의료비 부분에 대해 적극적인 자세로 전환될 수 있도록 촉구하겠습니다."(진웅섭 금융감독원장)
"한가롭게 대답할 일이 아닙니다. 6년전부터 제기된 내용이고 전임 금감원장도 그런 식으로만 대답했었습니다. 종합국감(10월7일)전까지 방법을 찾아 보고해주시기 바랍니다."(김 의원)
"그렇게 하겠습니다."(진 원장)

지난 15일 금융감독원 국정감사 현장은 한방 의료계의 숙원인 실손의료보험 문제가 쟁점으로 떠올랐다. 건강보험 적용을 받지 않는 비급여 의료에 대해서도 실손의료보험을 적용해야 한다는 주장은 한방 의료계에서 오랫동안 제기된 현안이다. 그런데도 금융당국은 소극적으로 대응하고 있다. 한방의료계와 보험업계, 금융당국이 복잡하게 뒤엉킨 한방 실손의료보험의 쟁점들을 따져보자.

◇ 통계자료 300만건도 부족하다?= 이번 문제가 촉발된 것은 지난 2009년 10월 금융위원회가 보험업감독업무시행 세칙의 '실손보험 표준약관'에서 한방을 제외하면서다. 그 전까지 실손보험이 적용돼왔던 한방 비급여의 보장 근거가 표준약관상에서 사라지자 한방의료계는 재개정을 강력하게 요청해왔다.

실손보험은 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원이나 치료를 받을 때 발생한 금액을 보험사가 보상하는 상품이다. 비급여는 국민건강보험에서 의료비 보장 혜택을 받을 수 없어 환자가 비용을 모두 지불해야 하는데 실손보험상품을 만들 근거가 사라지면서 한방의료계는 강력하게 반발해왔다.

현실적으로 비급여 실손보험을 적용받으려면 표준약관을 다시 개정해야 한다. 이때는 보험료, 위험률 산출 등 실손보험 적용에 필요한 기초 데이터가 필요하다. 표준약관 재개정을 요구하는 한방의료 업계는 그동안 한의원 27개(87만4241건), 한방병원 14개(216만6515건) 등 전국 41개 기관의 304만756건의 진료비 자료를 확보해 보험개발원에 제공했다.

이는 국민건강보험공단의 '2013년도 건강보험환자 진료비 실태조사'에 사용된 통계 건수(한의원 118기관, 8만4802건)보다도 35배가 많은 수치다. 한방의료계 관계자는 "정부 기관도 8만여건을 기초로 한방 의료보험 서비스를 제공하는데 그보다 35배나 많은 데이터는 비급여 실손보험 적용을 위해 충분하다"고 설명했다.

이와 관련해 한방의료계는 금융당국의 '말바꾸기'를 꼬집는다. 처음에는 3만~4만건의 진료비 자료를 요구해 300만건 이상의 자료를 제공했더니 이제는 말을 바꿔 의료기관수(한의원 800개, 한방병원 100개) 기준으로 자료를 다시 제출하라고 요구하고 있다는 것이다. 이에 대해 보험개발원 관계자는 "지역별로 골고루 한방의료기관의 통계자료가 나와야 한다는 게 우리 입장"이라고 설명했다.

◇ 한방 비급여 보상되면 보험 리스크?= 한방의료에 대해 보험을 적용할 경우 보험업계에 어떤 영향을 미칠지도 관건이다. 새로운 시장이 생길 것이라는 낙관론에 맞서 보험사들의 실적이 악화될 것이라는 비관론도 제기된다. 국민건강보험공단의 '2013년 건강보험환자 진료비실태조사'에 따르면 한방병원의 비급여 비중은 입원 47.4%, 외래 65.0%에 달했다.

보험업계 관계자는 "국민건강보험의 급여 적용을 받는 경우가 절반 정도로 비급여에 대한 보험사고 예측이 어렵다. 이런 상황에서 한방의료에 대해 실손보험을 도입할 경우 보험사가 손실을 떠안을 가능성이 크다"고 회의적인 입장을 내비쳤다.

한방의료계는 근거가 없는 주장이라고 일축한다. 보건복지부 자료에 따르면 정부의 4대 중증질환 보장성 강화에 따라 2013년부터 2017년까지 5년간 건강보험에 투입되는 12조7960억원 중 민간보험사가 얻는 반사이익은 2조5379억원으로 분석됐다. 이를 근거로 한방의료계는 비급여가 실손보험 적용을 받더라도 보험사의 부담은 크지 않다는 주장하고 있다.

한방의료계 관계자는 "오히려 병의원 내원 환자들도 한방 비급여 보상을 원하기 때문에 관련 상품의 수요가 늘어날 것이며, 이는 보험업계에 좋은 기회"라고 설명했다.

◇ 국민 진료선택권 박탈? 한방ㆍ양방 실손보험 형평성 잃어= 한방 비급여 의료비에 대한 실손의료보험 적용 문제에는 양방의 보이지 않는 저항감이 있다는 분석도 있다. 양방이 의료 산업에 대한 주도권을 쥐기 위해 한방에 대한 양방의 저항의 실손보험 적용에도 부정적으로 작용하지 않느냐는 것이다. 치료 목적의 의료 행위가 발생한 경우 양방은 국민건강보험법상 요양급여로 인정하는 반면 한방은 제한적으로 적용된다.

이에 대해 한방의료계는 "한방 비급여의 실손보험 보장 제외는 국민의 진료선택권을 침해하고 한방ㆍ양방 의료기관간 의료 불평등을 야기한다"며 "치료비용 부담으로 인한 실손보험 가입자의 한방의료기관 기피 현상도 일어날 수 있다"고 지적했다.

실손의료보험의 주된 역할은 국민건강보험에서 보장해주지 않는 비급여 부분을 보장해 국민들의 의료비 부담을 경감해 주는 것이다. 한방 비급여 보장의 경우 보험업감독업무시행세칙의 '실손보험 표준약관'에 제외돼 있지만 소비자들은 한방의료기관을 꾸준히 찾고 있다.

보건복지부의 '한방의료이용 및 소비실태조사 결과(2015. 3)'자료 등에 따르면, 한방의료를 경험한 환자들의 경우 높은 만족도를 보였다. 한방외래의 경우 전체 응답자의 절반 이상인 66.9%(매우만족 4.5%+만족 62.4%)가 '만족스럽다'고 답했다. '불만족'은 3.9%에 불과했다. 한방입원에 대해서도 응답자의 82.8%가 매우 만족하거나 만족한 것으로 나타났다.

한방의료 치료효과에 대한 인식은 응답자의 94.3%가 '보통 이상'이라고 답했다. '효과가 없다'는 답은 5.6% 그쳤다. 한방의료 치료효과 대비 진료비 수준에 대한 질문에는 응답자의 절반 가량인 45.8%가 '비싸다'고 답했다. '보통'이라고 답한 응답자는 40.4% 수준이다.

◇80%가 아파서 갔는데…왜 보험 제외?= 한방의료기관을 이용하는 이유로는 응답자의 81.8%가 '질병치료'라고 답했다. 당뇨병, 편두통, 고혈압, 뇌졸중, 천식, 비염, 변비, 위염, 디스크, 오십견, 복통, 경련, 아토피성피부염 등 다양한 질환과 증상에 한방의료를 이용했다. 그 다음으로 '건강유지(보약ㆍ체질개선)' 13.6%, '미용(다이어트ㆍ체형교정)' 2.5% 등의 순이다.

한방의료업계 관계자는 "한방의료에 대한 소비자들의 만족도가 높고 대부분 질병치료 목적으로 한방기관을 찾고 있다"며 "그러나 실손보험 표준약관에 한방 비급여 보장에 안돼 있어 환자들의 의료비에 부담을 느끼고 있다"고 말했다. 이어 "한방병원 및 한의원에 대한 국민건강보험의 보장률이 개선되지 않고 있어 양방의료 보다는 한방의료에 대한 국민들의 의료 접근성이 상대적으로 취약하다"고 설명했다.

한편 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 공동 발간하는 '건강보험통계연보'에 따르면 한방병원과 한의원은 2010년 각각 168개, 1만2061개에서 2013년 212개, 1만3100개로 증가했다.

건강보험심사평가원의 올 상반기 건강보험 요양급여 실적을 보면,한방병원 내원(입원+외래) 급여비용은 1257억원으로 전년 동기 대비 17.8% 늘었다. 한의원도 내원 비용이 1조207억원에 달해 전년 동기 대비 1.9% 증가했다. 한방병원의 내원 급여비용은 2012년 1813억원, 2013년 2007억원, 지난해 2196억원으로 매년 증가세다. 한의원도 같은 기간 1조7597억원, 1조9082억원, 2조528억원으로 늘고 있다.